Rezumat executiv
Travaliul activ creează o tensiune practică între menținerea energiei materne și limitarea reziduurilor gastrice relevante pentru aspirație, deoarece o fracțiune non-trivială de paciente obstetricale poate îndeplini în continuare criteriile de „risc crescut” privind conținutul stomacal în ciuda repausului alimentar și deoarece golirea gastrică poate fi întârziată de context și de intervenții.[1, 2] În studiile clinice și sintezele existente, permiterea aportului oral în timpul travaliului nu înrăutățește, în general, criteriile de evaluare obstetricale majore, în timp ce băuturile care conțin carbohidrați pot reduce senzația de foame maternă și hipoglicemia neonatală, dar cresc hiperglicemia maternă și neonatală.[3, 4] O perspectivă tehnologică ce facilitează fezabilitatea este aceea că încapsularea alginat–pectină sensibilă la pH poate îmbunătăți golirea gastrică precoce în studiile cu bolus pe subiecți umani sănătoși (de exemplu, 21 ± 9 min pentru varianta încapsulată vs 37 ± 8 min pentru cea polimerică și 51 ± 15 min pentru cea monomerică), formând în același timp un gel gastric tranzitoriu care nu este reținut la 60 de minute în studiile RMN.[5–7] Pe baza acestor dovezi, un hidrogel de carbohidrați intrapartum pare fezabil din punct de vedere mecanic ca strategie de administrare a carbohidraților, având ca scop evitarea rezidenței gastrice prelungite, însă necesită o verificare a siguranței specifice travaliului, utilizând criterii de evaluare ale conținutului gastric cuantificate prin ecografie și o monitorizare explicită a siguranței glicemice, deoarece rezultatele relevante pentru travaliu și criteriile de evaluare pentru aspirație nu sunt stabilite direct în literatura de specialitate privind hidrogelurile, iar complicațiile rare rămân dificil de exclus.[2, 8, 9]
Problema bioenergetică intrapartum
Baza de dovezi clinice furnizată justifică administrarea intrapartum de carbohidrați în primul rând prin efectele observate asupra confortului matern și rezultatelor glicemice neonatale, mai degrabă decât prin cheltuiala energetică direct cuantificată a travaliului în aceste fragmente.[3, 4]
Într-o comparație amplă între băuturile bogate în carbohidrați și cele cu conținut scăzut de carbohidrați în timpul travaliului cu analgezie epidurală, aportul bogat în carbohidrați a redus foamea subiectivă (mediană 3 [IQR 2–5] vs 4 [2–6]) și a redus hipoglicemia neonatală (1.0% vs 2.3%; RR 0.45, 95% CI 0.21 to 0.94), dar a crescut hiperglicemia maternă (6.9% vs 1.9%) și hiperglicemia neonatală (9.2% vs 5.8%), nefiind necesar niciun tratament special.[4] În concordanță cu aceasta, o sinteză de tip Cochrane nu a identificat diferențe semnificative statistic între strategiile de restricție versus aport pentru operația cezariană (RR 0.89, 95% CI 0.63 to 1.25), nașterea vaginală instrumentală (RR 0.98, 95% CI 0.88 to 1.10) sau scorul Apgar la 5 minute <7 (RR 1.43, 95% CI 0.77 to 2.68).[3]
Prin urmare, problema centrală de proiectare nu este doar „furnizarea de carbohidrați”, ci „furnizarea de carbohidrați într-un mod care evită vârfurile inacceptabile (hiperglicemia), fără a înrăutăți golirea gastrică și volumul rezidual relevant pentru aspirație”.[2, 4, 10] Această perspectivă este susținută de dovezi sistematice care arată că aportul oral în timpul travaliului nu a modificat semnificativ timpul de golire gastrică sau incidența vărsăturilor în majoritatea studiilor incluse (≈6/7 studii; 86%), în timp ce incidența sindromului de aspirație este prea rară pentru ca datele cumulate să fie definitive.[8, 10]
Fiziopatologia golirii gastrice întârziate în timpul travaliului
Măsurătorile fiziologiei gastrice relevante pentru travaliu arată că atât variabilele farmacologice, cât și cele legate de contextul peripartum pot modifica semnificativ cinetica golirii și indicatorii indirecti ai volumului rezidual.[11, 12] În travaliul declanșat, o singură doză intramusculară de metoclopramidă a redus timpul de înjumătățire al golirii gastrice de la 141 de minute (placebo) la 51 de minute și a crescut rata de golire, cu o divergență semnificativă statistic începând cu minutul 20, volumul mediu al conținutului gastric la 30 de minute fiind de 362.9 mL (metoclopramidă) vs 567 mL (control).[11] Separat, la femeile în travaliu studiate în condiții standardizate, analgezia epidurală a fost asociată cu un timp postprandial mai scurt până la golirea gastrică (197.5 ± 27.2 min cu analgezie epidurală vs 220.9 ± 29.2 min fără).[12]
O abordare de screening aplicabilă clinic pentru „stomacul plin” în anestezia obstetrică este ecografia gastrică de antru, unde au fost raportate valori-limită ale ariei antrale gastrice (GAA) în decubit dorsal pentru detectarea volumelor de lichid gastric peste pragurile relevante pentru aspirație (de exemplu, >0.4 mL/kg la 387 mm² și >1.5 mL/kg la 608 mm², cu o specificitate de 94% pentru cea din urmă).[2] De remarcat, o estimare cumulată la pacientele gravide a raportat o prevalență globală a „riscului crescut” (definit prin conținut gastric rezidual >1.5 mL/kg sau gradul Perlas 2) de 4% (95% CI 1% to 6%) chiar și în condițiile practicilor standard, ceea ce indică un subgrup minoritar în rândul căruia orice formulă orală ar putea fi mai periculoasă sau ar putea necesita măsuri suplimentare de atenuare a riscurilor (de exemplu, stratificare sau imagistică).[1]
Datele mecanistice avertizează, de asemenea, că digestia/eliberarea extrem de lentă poate crește retenția gastrică: la șobolani, microsferele de amidon încapsulate în alginat cu eliberare progresiv lentă au crescut retenția de amidon în stomac la 2 ore de la 5.1% la 17.4% în funcție de formule.[13] Invers, identitatea carbohidraților poate modifica golirea precoce: la voluntarii sănătoși care au ingerat soluții de 12.5%, fitoglicogenul a prezentat o golire mai mare comparativ cu maltodextrina la 45 și 90 de minute (ambele cu p = 0.01), deși diferența nu a mai fost semnificativă la 120 de minute.[14]
Dovezi clinice privind aportul oral în timpul travaliului
În cadrul sintezelor de dovezi randomizate și observaționale, permiterea aportului oral în timpul travaliului pare a fi, în linii mari, non-inferioară pentru rezultatele majore ale nașterii, ceea ce susține plauzibilitatea clinică a unui sistem de administrare a carbohidraților care să fie sigur și tolerabil.[3, 10]
În mod specific, datele cumulate nu au identificat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește operația cezariană, nașterea vaginală instrumentală sau scorul Apgar scăzut la 5 minute între strategiile de aport oral (așa cum este rezumat în fragmentul meta-analitic furnizat).[3] Într-un studiu suplimentar, incidența distociei a fost de 36% vs 44% (OR 0.71, 95% CI 0.46 to 1.11) și nu s-au înregistrat diferențe semnificative în ceea ce privește alte rezultate secundare sau complicații materne/neonatale adverse.[15]
Cu toate acestea, compromisurile metabolice par a fi reale și dependente de formulă: băuturile bogate în carbohidrați au redus senzația de foame și hipoglicemia neonatală, dar au crescut hiperglicemia maternă și neonatală într-un studiu amplu privind travaliul cu anestezie epidurală, subliniind faptul că expunerea intrapartum la carbohidrați ar trebui proiectată pentru a gestiona apariția glucozei, mai degrabă decât pentru a maximiza pur și simplu administrarea.[4] Un semnal mecanic suplimentar privind „structurarea nutriției” este reprezentat de faptul că o preîncărcare cu alginat cu gelificare ionică a redus AUC pentru glicemie cu 52% față de o preîncărcare de control, susținând conceptul că structurarea intragastrică poate atenua expunerea glicemică, chiar dacă datele din fragmentele selectate nu sunt specifice travaliului.[16] În cele din urmă, rezultatele orientate către pacient pot fi relevante pentru adoptare: un nivel „foarte satisfăcut” legat de aportul oral a fost asociat cu rate mai rapide de dilatație cervicală (de exemplu, 2.4 cm/h în faza activă vs 1.25 cm/h) la primigravide comparativ cu grupurile nemulțumite, argumentând palatabilitatea și tolerabilitatea ca limitări practice de proiectare pentru orice matrice de hidrogel.[17]
Deducțiile privind siguranța rămân limitate de raritatea evenimentelor: datele cumulate au fost insuficiente pentru a evalua sindromul Mendelson, ceea ce face necesară utilizarea criteriilor de evaluare indirecte pentru aspirație (de exemplu, volumul gastric ecografic) în studiile de translație, în loc de a se baza pe evenimente clinice extrem de rare.[2, 8]
Reologia și golirea gastrică
Studiile privind golirea gastrică la om indică faptul că osmolalitatea și forma carbohidraților (monomer vs polimer; starea de gel/încapsulare) pot domina cinetica golirii, uneori în moduri contraintuitive care sunt direct relevante pentru proiectarea hidrogelului.[5, 18, 19]
De exemplu, o băutură vâscoasă, marcat hipotonă, formatoare de gel, cu carbohidrați (62 mosmol/kg) s-a golit mai repede decât o băutură cu polimeri de glucoză moderat hipertonă, cu vâscozitate redusă (336 mosmol/kg), cu o mediană de 17.0 vs 32.6 minute și o livrare mai mare de carbohidrați în intestinul subțire în primele 10 minute (31.8 g vs 14.3 g).[18] Într-o comparație separată la o concentrație mare de carbohidrați, o soluție de polimeri de glucoză (188 g/L; 237 mosmol/kg) s-a golit mai repede (t1/2 64 ± 8 min) decât o soluție izoenergetică de glucoză monomerică (188 g/L; 1300 mosmol/kg; t1/2 130 ± 18 min), susținând ideea că reducerea glucozei monomerice libere (și/sau scăderea osmolalității efective) poate accelera golirea gastrică în anumite condiții.[19]
Efectele concentrației de carbohidrați pot fi dependente de fază în timp: o soluție de glucoză de 20 g/L s-a golit în același ritm cu apa, în timp ce, după primele 10 minute de golire rapidă, condițiile cu concentrații mai mari de glucoză (40–60 g/L) s-au golit mai lent decât apa.[20] Alegerea agentului de îngroșare și microstructura pot, de asemenea, modifica golirea dincolo de simpla vâscozitate brută: un studiu a raportat că agarul a accelerat golirea gastrică a proteinelor și că rata de golire poate varia în funcție de tipul de agent de îngroșare, chiar și în cazul unor vâscozități raportate în jur de 1800 ± 1000 mPa·s pentru mai multe formule îngroșate.[21]
În acest context, sistemele alginat–pectină de tip Maurten oferă o paradigmă concretă de încapsulare: la bărbați sănătoși care au primit bolusuri de 500 mL, amestecul încapsulat de maltodextrină–fructoză cu alginat de sodiu și pectină (ENCAP; 732 mOsmol/kg; 180 g/L carbohidrați; raport 1:0.7) s-a golit mai repede (21 ± 9 min) decât controalele neîncapsulate polimerice (37 ± 8 min) și monomerice (51 ± 15 min), prezentând volume reziduale mai mici la 30 și 60 de minute (de exemplu, 193 ± 62 mL vs 323 ± 54 mL la 30 de minute pentru ENCAP vs MON).[5, 22] Mecanismul propus este formarea unui hidrogel sensibil la pH la contactul cu acidul gastric, ceea ce este în concordanță cu afirmațiile directe din textul studiului și cu dovezile imagistice in vivo ale formării gelului la scurt timp după ingestie.[6, 22]
Cu toate acestea, rezultatele privind performanța și utilizarea sunt contestate: la rate moderate de ingestie (70 g/h), adăugarea de alginat de sodiu și pectină nu a influențat oxidarea exogenă a glucozei comparativ cu o băutură izocalorică, iar o meta-analiză nu a găsit nicio diferență în ceea ce privește performanța, oxidarea carbohidraților sau glicemia comparativ cu un control izocaloric în literatura de specialitate privind băuturile cu alginat de sodiu.[23, 24] Aceste dovezi mixte sunt importante pentru translația intrapartum deoarece susțin ideea că principala justificare pentru hidrogeluri în timpul travaliului ar trebui să fie manipularea gastrică previzibilă și siguranța, mai degrabă decât o presupusă performanță superioară de „livrare către mușchi” sau criterii îmbunătățite de oxidare.[9, 23, 24]
Ținte de inginerie reologică pentru un hidrogel intrapartum
Un profil țintă sustenabil pentru hidrogelul intrapartum trebuie să se alinieze simultan cu (i) limitările riscului de aspirație măsurabile prin ecografie gastrică, (ii) dovezile că încapsularea sensibilă la pH poate accelera golirea precoce și (iii) dovezile clinice că expunerea la carbohidrați poate modifica glicemia maternă/neonatală.[2, 4, 5] Tabelul de mai jos transpune dovezile cantitative în ținte provizorii de inginerie și zone de tip „limită de netrecut” care pot fi testate empiric în studii specifice travaliului.
| Dimensiune de proiectare | Valori ancorate în dovezi | Logica țintei provizorii intrapartum | Limite cheie ale dovezilor |
|---|---|---|---|
| Criteriu de evaluare indirect pentru aspirație | Valoare-limită a GAA în decubit dorsal de 608 mm² pentru detectarea unui volum de lichid gastric >1.5 mL/kg (specificitate 94%).[2] | Utilizarea pragurilor GAA/volum ca obiective PD primare de siguranță în studiile de fezabilitate; urmărirea unei dozări/reologii care să nu ducă la depășirea indicatorului indirect de risc de >1.5 mL/kg pentru mai multe paciente.[2] | Valorile-limită cuantifică indicatori indirecti ai volumului de lichid, nu direct comportamentul particulelor de hidrogel în scenarii de aspirație.[2] |
| Performanța golirii gastrice precoce | ENCAP 21 ± 9 min vs POLY 37 ± 8 vs MON 51 ± 15; volum rezidual ENCAP 193 ± 62 mL vs MON 323 ± 54 mL la 30 min.[5, 22] | Preferarea strategiilor de încapsulare declanșate de pH cu golire precoce îmbunătățită, în loc de îngroșarea susținută; utilizarea a ~20–30 min ca punct de referință în modelele de subiecți non-gravide și gravide, urmată de validarea în travaliu.[5] | Datele sunt obținute de la bărbați sănătoși în repaus, nu în timpul sarcinii/travaliului.[5] |
| Declanșator de gelificare | Gelul (G′>G″) se formează la pH 3.4 pentru sistemul de gel slab alginat/pectină; mecanism descris ca formare de hidrogel sensibil la pH în acidul gastric.[6, 22] | Proiectarea pentru o structurare declanșată gastric (dependentă de acid), cu intenția ca produsul ingerat să rămână cu vâscozitate redusă pre-gastric și să devină un gel slab intragastric.[6] | pH-ul gastric în timpul travaliului nu este caracterizat în fragmentele furnizate; este necesară verificarea în contexte de utilizare a antiacidelor și opioidului.[9] |
| Vâscozitate pre-ingestie | Băutura de testare exemplu este newtoniană, vâscozitate de forfecare 6.5 ± 0.9 mPa·s.[6] | Preferarea vâscozităților fluide/seringabile în intervalul de o singură cifră mPa·s pentru ușurința administrării și pentru a evita manipularea gastrică de tip „semisolid”, cu excepția cazului în care este justificată de datele de golire.[6] | Vâscozitatea singură nu prezice golirea; tipul de agent de îngroșare poate schimba direcția golirii.[21] |
| Osmolalitate și forma carbohidraților | Golire mai rapidă pentru băutura formatoare de gel de 62 mOsmol/kg vs băutura cu vâscozitate redusă de 336 mOsmol/kg; polimerul de 237 mOsmol/kg se golește mai repede decât monomerul de 1300 mOsmol/kg la 188 g/L; ENCAP 732 vs MON 1392 mOsmol/kg, cu golire mai rapidă pentru ENCAP în ciuda osmolalității mai mari decât POLY.[5, 18, 19] | Evitarea utilizării soluțiilor de glucoză liberă foarte hiperosmolare (de exemplu, ~1300–1392 mOsmol/kg) ca formă primară de administrare; favorizarea formelor polimerice și/sau încapsulate în care golirea precoce a fost empiric mai rapidă, în ciuda încărcăturilor mari de carbohidrați.[5, 19] | Unele băuturi de test încapsulate sunt în continuare hiperosmolare (de exemplu, 732 mOsmol/kg) și totuși se golesc mai repede, sugerând efecte de microstructură; relevanța pentru travaliu trebuie testată.[5] |
| Dinamica eliberării carbohidraților | Difuzia CHO din gelul slab: concentrația externă atinge 70% în decurs de 10 min.[6] | Preferarea difuziei din gel slab (echilibrare rapidă) în locul microsferelor cu eliberare lentă care cresc retenția (de exemplu, retenția crescând la 17.4% la 2 h în cazul celor mai lente microsfere de amidon).[6, 13] | Cinetica difuziei a fost măsurată într-un sistem specific de gel slab; generalizarea necesită teste specifice formulei.[6] |
| Ancoră de fezabilitate pentru raportul de carbohidrați | Raport maltodextrină:fructoză de 1:0.7 utilizat în protocoalele de golire gastrică pentru gel slab/MRI și ENCAP.[5, 6] | Utilizarea raportului de 1:0.7 ca punct de plecare pentru comparabilitatea formulei cu datele existente privind golirea gastrică, urmată de ajustarea pentru rezultatele obstetricale privind siguranța glicemică.[4, 6] | Nu sunt furnizate date specifice travaliului privind relația doză-răspuns sau optimizarea glicemică în fragmentele selectate.[4] |
Orice „țintă” care implică o rată specifică de administrare a carbohidraților sigură din punct de vedere obstetric pe oră nu poate fi justificată pe baza fragmentelor furnizate, deoarece dovezile privind oxidarea specifică travaliului sau relația doză-răspuns nu sunt incluse aici; prin urmare, acesta trebuie tratat ca un parametru deschis, care urmează să fie stabilit empiric sub monitorizare glicemică (maternă și neonatală).[4, 23]
Arhitectura formulelor candidate
Două arhitecturi candidate sunt cele mai compatibile cu limitările mecanistice citate: (i) o băutură cu vâscozitate redusă care formează un hidrogel slab, tranzitoriu, în acidul gastric prin protonarea alginat–pectină și (ii) o băutură cu încapsulare sensibilă la pH, modelată după sistemele de tip ENCAP, care a demonstrat deja o golire precoce mai rapidă în studiile controlate cu administrare de bolus.[5, 6, 22]
Gel gastric tranzitoriu slab
Un concept de gel slab poate fi ancorat în sistemul caracterizat prin MRI cu un total de 0.2% polizaharide, la un raport alginat:pectină de 60:40 și 14% carbohidrați digerabili cu un raport maltodextrină:fructoză de 1:0.7, care a fost newtonian la ingestie (6.5 ± 0.9 mPa·s) și a format un gel la pH 3.4, cu dovezi MRI de formare a gelului la 15 minute și fără gel rămas la 60 de minute.[6] Această arhitectură este compatibilă cu difuzia rapidă a carbohidraților prin gel (70% din concentrația externă în decurs de 10 minute), ceea ce reprezintă o caracteristică de dorit în cazul în care fiziologia travaliului încetinește intermitent golirea gastrică, deoarece reduce dependența de etapele de dezintegrare puternic dependente de timp pentru disponibilitatea nutrienților.[6]
Băutură de încapsulare optimizată pentru golirea precoce
O arhitectură modelată după ENCAP utilizează alginat de sodiu și pectină pentru a încapsula carbohidrații într-un hidrogel sensibil la pH în mediul acid din stomac, iar într-un studiu cu bolus pe subiecți umani această strategie a redus timpul de golire gastrică la 21 ± 9 minute comparativ cu comparatorii polimerici și monomerici, scăzând de asemenea volumele reziduale la 30–60 de minute.[5, 22] Acest concept este atractiv pentru utilizarea intrapartum în mod specific deoarece își propune să evite retenția gastrică prelungită și nu să creeze un depozit cu eliberare lentă, aliniindu-se cu abordarea riscului de aspirație din anestezia obstetrică și cu pragurile de risc definite prin ecografie.[2, 5]
O variantă de reticulare cu calciu (de exemplu, alginat reticulat ionic) este fezabilă din punct de vedere mecanic, dar introduce o provocare legată de stabilitate: calciul de reticulare poate fi eliminat rapid în mediu acid și înlocuit parțial de ionii de sodiu sau sechestrat de fosfat în medii similare celui intestinal, ceea ce ar putea slăbi matricea și compromite comportamentul controlat pe parcursul tranziției de la stomac la intestin.[25] Acest risc este în concordanță cu rezultatele digestiei simulate care arată că emulsiile structurate cu gel forfecat cu Ca2+ pot suferi o scădere de ~10 ori a G′ în medii cu concentrație mare de cationi monovalenți, ceea ce sugerează o sensibilitate la mediul ionic preconizat in vivo.[26]
Siguranță, risc de aspirație și tolerabilitate
Evaluarea siguranței ar trebui să se concentreze pe indicatori indirecti măsurabili și pe căi adverse comune, mai degrabă decât pe rezultate clinice rare, deoarece datele cumulate au fost insuficiente pentru a evalua incidența sindromului Mendelson, în ciuda multiplelor studii clinice, și deoarece conținutul gastric de „risc crescut” poate persista la o minoritate de paciente gravide.[1, 8] Ecografia gastrică poate operaționaliza reducerea riscului de aspirație prin utilizarea pragurilor GAA asociate cu volume >0.4 mL/kg și >1.5 mL/kg, permițând stratificarea înainte de dozare și monitorizarea farmacodinamică după administrare pentru a vedea dacă un hidrogel crește volumul rezidual peste aceste praguri.[2] Acest lucru este relevant în special dacă vreo formulă crește vâscozitatea sau determină un comportament semisolid, deoarece vâscozitatea și structura matricei pot prelungi golirea gastrică în unele matrice alimentare, deși alte sisteme structurate pot accelera golirea, în funcție de osmolalitate și microstructură.[18, 27]
Din perspectiva tolerabilității gastrointestinale, dovezile sistematice sugerează că aportul oral în timpul travaliului nu a modificat semnificativ timpul de golire gastrică sau incidența vărsăturilor în majoritatea studiilor incluse, ceea ce susține fezabilitatea unor protocoale de aport atent concepute, dar nu garantează tolerabilitatea unei certain reologii a hidrogelului sau a dimensiunii bolusului.[10] Deoarece băuturile bogate în carbohidrați au crescut hiperglicemia maternă și hiperglicemia neonatală într-un studiu amplu, monitorizarea siguranței trebuie să includă criterii de evaluare pentru glucoza maternă și neonatală, iar obiectivele de formulare ar trebui să includă evitarea apariției rapide a glucozei care ar putea exacerba hiperglicemia, păstrând în același timp beneficiile asupra senzației de foame și hipoglicemiei neonatale.[4]
În cele din urmă, orice strategie de co-administrare cu prokinetice ar trebui tratată ca un comparator/punct de referință, mai deagră decât ca o cerință implicită: metoclopramida a accelerat considerabil golirea în travaliul declanșat (timp de înjumătățire de la 141 la 51 de minute), oferind o dimensiune de referință a efectului pentru ceea ce ar putea însemna o „accelerare semnificativă clinic”, însă interacțiunile specifice hidrogelului nu sunt stabilite în fragmentele pornind de la datele furnizate.[11]
Foaia de parcurs translațională și incertitudinile nerezolvate
Un program de dezvoltare în etape este justificat deoarece afirmațiile referitoare la hidrogel, dincolo de gelificare, sunt „în mare parte netestate” în fragmentele de literatură relevante și deoarece dovezile directe specifice travaliului privind manipularea gastrică a hidrogelului, indicatorii indirecti de aspirație și rezultatele metabolice materno-neonatale lipsesc din dovezile specifice domeniului hidrogelurilor prezentate aici.[9] În plus, un fragment dintr-o analiză notează că dovezile privind creșterea golirii gastrice în repaus în cazul unui hidrogel MD+F disponibil comercial sunt limitate la un raport, subliniind necesitatea de a replica și extinde măsurătorile de golire gastrică în diferite contexte.[28]
O secvență fezabilă de translație, bazată pe criteriile de evaluare măsurabile din sursele citate, este:
Caracterizarea in vitro și ex vivo
Caracterizarea formulelor candidate, cu accent pe pragurile de gelificare declanșate de pH (de exemplu, formarea gelului la pH 3.4), vâscozitatea pre-ingestie (de exemplu, comportament newtonian ~6.5 ± 0.9 mPa·s) și cinetica difuziei carbohidraților (de exemplu, 70% din concentrația externă în decurs de 10 min).[6]
Studii de golire gastrică pe subiecți umani non-gravide
Evaluarea inițială a siguranței/performanței utilizând comparatori și criterii de evaluare stabilite (de exemplu, și volumele reziduale), având ca repere ținte de tip ENCAP (21 ± 9 min) și reduceri ale volumului rezidual.[5, 22]
Studii în perioada avansată a sarcinii
Adăugarea ecografiei gastrice pentru criterii de evaluare indirecte pentru aspirație (praguri GAA pentru >0.4 și >1.5 mL/kg) și stratificarea participantelor, deoarece un subset de paciente poate prezenta un conținut stomacal cu risc crescut în ciuda repausului alimentar.[1, 2]
Studii de fezabilitate în travaliul activ
Combinarea (i) criteriilor de evaluare gastrice prin ecografie, (ii) monitorizării vărsăturilor/regurgitării și (iii) criteriilor de evaluare glicemice materne și neonatale, pe baza datelor din studiul băuturilor bogate în carbohidrați (compromisul hiperglicemie/hipoglicemie).[2, 4]
Incertitudinile deschise cheie care trebuie rezolvate includ dacă încapsularea sensibilă la pH își menține avantajul de golire precoce în condiții relevante pentru travaliu (durere, opioide, antiacide, pH/volum gastric variabil) și dacă vreo structurare intragastrică îmbunătățește în mod semnificativ rezultatele importante din punct de vedere clinic privind experiența travaliului, fără a crește riscul de hiperglicemie.[4, 5, 9]
Concluzii și verdict
Argumentul fezabilității unui hidrogel de carbohidrați intrapartum este cel mai puternic atunci când este formulat ca o problemă de inginerie a manipulării gastrice și a siguranței, mai degrabă decât ca o propunere de îmbunătățire a performanței, deoarece dovezile comparative nu arată adesea nicio diferență în ceea ce privește oxidarea, performanța sau glicemia comparativ cu controalele izocalorice în contexte de nutriție sportivă, în ciuda gelificării confirmate.[9, 23, 24] Datele fiziologice și de anestezie obstetrică arată că golirea gastrică poate fi accelerată substanțial în timpul travaliului cu metoclopramidă și poate fi cuantificată cu ajutorul pragurilor GAA ecografice asociate cu volume relevante pentru aspirație, în timp ce sinteza epidemiologică indică faptul că o minoritate de paciente gravide îndeplinesc criteriile de conținut gastric cu risc crescut, în ciuda repausului alimentar.[1, 2, 11] Studiile clinice și sintezele privind travaliul sugerează că aportul oral nu înrăutățește rezultatele obstetricale majore, însă băuturile bogate în carbohidrați creează un compromis glicemic relevant din punct de vedere clinic (mai puțină senzație de foame și hipoglicemie neonatală, dar mai multă hiperglicemie maternă și neonatală).[3, 4]
Verdict general: proiectarea unui hidrogel alginat–pectină pe bază de carbohidrați, declanșat de pH, pentru a susține administrarea intrapartum de carbohidrați în timp ce se urmărește evitarea golirii gastrice întârziate, este plauzibilă și testabilă, datele pe subiecți umani demonstrând o golire gastrică precoce mai rapidă pentru băuturile încapsulate și o prezență tranzitorie a gelului; cu toate acestea, verificarea siguranței specifice travaliului prin utilizarea criteriilor de evaluare ale volumului rezidual definite ecografic și a criteriilor de siguranță glicemică predefinite este esențială înainte de adoptarea clinică, deoarece dovezile directe privind utilizarea formulelor de hidrogel în timpul travaliului nu sunt stabilite în fragmentele furnizate, iar rezultatele rare de aspirație nu pot fi excluse pe baza datelor cumulate existente.[2, 4–6, 8, 9]
