Резюме
Активные роды создают практический конфликт между поддержанием энергетического баланса матери и ограничением объема содержимого желудка, критического с точки зрения аспирации, поскольку у значительной части рожениц показатели содержимого желудка могут соответствовать критериям «высокого риска», несмотря на голодание, а опорожнение желудка может замедляться под влиянием клинического контекста и вмешательств.[1, 2] По данным клинических исследований и метаанализов, разрешение перорального приема во время родов в целом не ухудшает основные акушерские исходы, в то время как углеводсодержащие напитки могут уменьшить чувство голода у матери и неонатальную гипогликемию, но повышают риск материнской и неонатальной гипергликемии.[3, 4] Технологическое решение, обеспечивающее практическую реализуемость данного подхода, заключается в том, что pH-чувствительное альгинатно-пектиновое инкапсулирование способно ускорить раннее опорожнение желудка по результатам исследований болюсного введения у здоровых добровольцев (например, 21 ± 9 min для инкапсулированной формы по сравнению с 37 ± 8 min для POLY и 51 ± 15 min для MON) при формировании временного желудочного геля, который не обнаруживается через 60 minutes при МРТ-исследованиях.[5–7] На основе этой доказательной базы интранатальное применение углеводного гидрогеля представляется механистически обоснованной стратегией доставки углеводов при минимизации времени пребывания содержимого в желудке. Однако это требует верификации безопасности непосредственно в условиях родов с использованием ультразвуковой оценки конечных точек объема содержимого желудка и эксплицитного мониторинга гликемической безопасности, поскольку исходы родов и конечные точки аспирации непосредственно в литературе по гидрогелям не определены, а редкие осложнения по-прежнему трудно исключить.[2, 8, 9]
Биоэнергетическая проблема в родах
Представленная база клинических данных обосновывает целесообразность интранатального введения углеводов главным образом их наблюдаемым влиянием на комфорт матери и уровни глюкозы у новорожденных, а не прямым количественным измерением энергозатрат в родах в цитируемых источниках.[3, 4] В крупном сравнительном исследовании применения напитков с высоким и низким содержанием углеводов на фоне эпидуральной анальгезии в родах прием углеводов снижал субъективное чувство голода (медиана 3 [IQR 2–5] против 4 [2–6]) и частоту неонатальной гипогликемии (1.0% против 2.3%; RR 0.45, 95% CI 0.21 to 0.94), но увеличивал частоту материнской гипергликемии (6.9% против 1.9%) и неонатальной гипергликемии (9.2% против 5.8%), не требуя специальной терапии.[4] В соответствии с этим, метаанализ по методологии Кокрейна не выявил статистически значимых различий между стратегиями ограничения и перорального приема в отношении частоты кесарева сечения (RR 0.89, 95% CI 0.63 to 1.25), оперативных влагалищных родов (RR 0.98, 95% CI 0.88 to 1.10) или оценки по шкале 5-minute Apgar <7 (RR 1.43, 95% CI 0.77 to 2.68).[3]
Таким образом, ключевая задача разработки заключается не только в «обеспечении углеводами», но и в «предоставлении углеводов таким способом, который исключает нежелательные пики (гипергликемию), не ухудшая при этом опорожнение желудка и не увеличивая критический для аспирации остаточный объем».[2, 4, 10] Данный подход подкрепляется систематизированными данными, свидетельствующими о том, что пероральный прием во время родов существенно не влиял на время опорожнения желудка или частоту рвоты в большинстве включенных исследований (≈6/7 исследований; 86%), в то время как синдром аспирации встречается слишком редко, чтобы объединенные данные позволяли сделать однозначные выводы.[8, 10]
Патофизиология задержки опорожнения желудка в родах
Измерения физиологических показателей желудка в родах показывают, что как фармакологические факторы, так и перипартальный контекст могут существенно изменять кинетику опорожнения и маркеры остаточного объема.[11, 12] В активную фазу родов однократное внутримышечное введение метоклопрамида приводило к изменению периода полувыведения содержимого желудка со 141 minutes (плацебо) до 51 minutes и повышало скорость опорожнения со статистически значимым расхождением начиная с 20 minutes, при среднем объеме содержимого желудка на 30 minutes 362.9 mL (метоклопрамид) против 567 mL (контроль).[11] Кроме того, у рожениц, обследованных в стандартизированных условиях, эпидуральная анальгезия ассоциировалась с более коротким постпрандиальным временем опорожнения желудка (197.5 ± 27.2 min с эпидуральной анальгезией против 220.9 ± 29.2 min без нее).[12]
Практически применимым методом скрининга «полного желудка» в акушерской анестезиологии является ультразвуковое исследование антрального отдела, при котором были определены пороговые значения площади сечения антрального отдела желудка (GAA) в положении лежа на спине для выявления объемов желудочной жидкости выше критических для аспирации порогов (например, >0.4 mL/kg при 387 mm² и >1.5 mL/kg при 608 mm² со специфичностью 94% для последнего).[2]
Важно отметить, что, согласно объединенной оценке у беременных пациенток, общая распространенность состояния «высокого риска» (определяемого как остаточное содержимое желудка >1.5 mL/kg или Perlas grade 2) составила 4% (95% CI 1% to 6%) даже при соблюдении стандартных протоколов, что указывает на наличие минорной подгруппы, у которой применение любой пероральной формы может быть более опасным или требовать дополнительных мер предосторожности (например, стратификации или визуализации).[1]
Механистические данные также предостерегают, что избыточно медленное переваривание/высвобождение может увеличивать задержку в желудке: у крыс микросферы крахмала, инкапсулированные в альгинат с прогрессивно замедляющимся высвобождением, увеличивали задержку крахмала в желудке через 2 hours с 5.1% до 17.4% в зависимости от рецептуры.[13] Напротив, тип углевода может влиять на раннее опорожнение: у здоровых добровольцев, принимавших 12.5% растворы, фитогликоген демонстрировал более быстрое опорожнение, чем мальтодекстрин, на 45 and 90 minutes (в обоих случаях p = 0.01), хотя на 120 minutes разница переставала быть статистически значимой.[14]
Клинические данные о пероральном приеме во время родов
Данные систематических обзоров рандомизированных и наблюдательных исследований показывают, что разрешение перорального приема во время родов в целом не уступает по эффективности другим стратегиям в отношении ключевых исходов родов, что подтверждает клиническую перспективность разработки безопасной и хорошо переносимой системы доставки углеводов.[3, 10]
В частности, объединенные данные не выявили статистически значимых различий по частоте кесарева сечения, оперативных влагалищных родов или низкой оценки по шкале 5-minute Apgar <7 при использовании различных стратегий перорального приема (как обобщено в представленном фрагменте метаанализа).[3]
В еще одном клиническом исследовании частота дистоции составила 36% против 44% (OR 0.71, 95% CI 0.46 to 1.11), при этом не было обнаружено значимых различий в других вторичных исходах или нежелательных материнских/неонатальных осложнениях.[15]
Однако метаболический компромисс является реальным и зависит от рецептуры: в крупном исследовании родов с эпидуральной анальгезией напитки с высоким содержанием углеводов снижали чувство голода и частоту неонатальной гипогликемии, но увеличивали материнскую и неонатальную гипергликемию, что подчеркивает необходимость разработки интранатальных углеводных средств с возможностью контроля поступления глюкозы, а не просто максимизации ее доставки.[4]
Дополнительным механистическим подтверждением концепции «структурирования питания» служит то, что предварительная нагрузка ионно-гелирующим альгинатом снижала AUC гликемии на 52% по сравнению с контрольным продуктом, подтверждая концепцию, согласно которой внутрижелудочное структурирование может ослаблять гликемическую нагрузку, даже если эти данные не относятся непосредственно к родовому процессу.[16]
Наконец, для внедрения метода могут иметь значение пациент-ориентированные исходы: высокая удовлетворенность («very satisfied») пероральным приемом ассоциировалась с более быстрой скоростью раскрытия шейки матки (например, 2.4 cm/h в активной фазе против 1.25 cm/h) у первородящих по сравнению с группой неудовлетворенных пациенток, что делает приятный вкус и хорошую переносимость практическими проектными ограничениями при разработке любой гидрогелевой матрицы.[17]
Выводы о безопасности остаются ограниченными из-за редкости событий: объединенных данных было недостаточно для оценки частоты Mendelson’s syndrome, что обусловливает необходимость использования суррогатных конечных точек аспирации (например, ультразвуковой оценки объема желудка) в трансляционных исследованиях вместо того, чтобы полагаться на исключительно редкие клинические события.[2, 8]
Реология и опорожнение желудка
Исследования опорожнения желудка у человека показывают, что осмоляльность и форма углеводов (мономер против полимера; состояние геля/инкапсуляции) могут определять кинетику опорожнения, иногда весьма неожиданным образом, что имеет непосредственное значение для дизайна гидрогелей.[5, 18, 19]
Например, вязкий, выраженно гипотонический гелеобразующий углеводный напиток (62 mosmol/kg) опорожнялся быстрее, чем умеренно гипертонический низковязкий напиток с полимером глюкозы (336 mosmol/kg), со значениями медианы 17.0 vs 32.6 minutes и более интенсивной доставкой углеводов в тонкую кишку в первые 10 minutes (31.8 g против 14.3 g).[18]
В другом сравнительном исследовании при высокой концентрации углеводов раствор полимера глюкозы (188 g/L; 237 mosmol/kg) опорожнялся быстрее (t1/2 64 ± 8 min), чем изоэнергетический раствор мономерной глюкозы (188 g/L; 1300 mosmol/kg; t1/2 130 ± 18 min), что подтверждает гипотезу о том, что снижение содержания свободной мономерной глюкозы (и/или снижение эффективной осмоляльности) может ускорять опорожнение желудка при определенных условиях.[19]
Эффекты концентрации углеводов могут зависеть от фазы процесса во времени: раствор глюкозы с концентрацией 20 g/L опорожнялся с той же скоростью, что и вода, в то время как после первых 10 minutes быстрого опорожнения растворы с более высокой концентрацией глюкозы (40–60 g/L) выводились медленнее, чем вода.[20]
Выбор загустителя и микроструктура также могут изменять скорость опорожнения независимо от одной лишь объемной вязкости: в одном исследовании сообщалось, что агар ускорял опорожнение желудка от белков и что скорость опорожнения могла варьировать в зависимости от типа загустителя, даже при зарегистрированной вязкости около 1800 ± 1000 mPa·s для ряда загущенных смесей.[21]
На этом фоне альгинатно-пектиновые системы типа Maurten представляют собой конкретную парадигму инкапсулирования: у здоровых мужчин, получавших болюсы объемом 500 mL, инкапсулированная смесь мальтодекстрина и фруктозы с альгинатом натрия и пектином (ENCAP; 732 mOsmol/kg; 180 g/L углеводов; соотношение 1:0.7) опорожнялась быстрее (21 ± 9 min), чем неинкапсулированные POLY (37 ± 8 min) и MON (51 ± 15 min) контроли, с меньшими остаточными объемами через 30 and 60 minutes (например, 193 ± 62 mL против 323 ± 54 mL на 30 minutes для ENCAP по сравнению с MON).[5, 22]
Предложенный механизм заключается в образовании pH-чувствительного гидрогеля при контакте с соляной кислотой желудка, что согласуется с прямыми утверждениями в тексте исследования и данными прижизненной визуализации образования геля вскоре после приема.[6, 22]
Однако результаты в отношении эффективности и утилизации остаются спорными: при умеренной скорости потребления (70 g/h) добавление альгината натрия и пектина не влияло на окисление экзогенной глюкозы по сравнению с изокалорийным напитком, а метаанализ литературы по напиткам с альгинатом натрия не выявил различий в физической работоспособности, окислении углеводов или уровне глюкозы в крови по сравнению с изокалорийным контролем.[23, 24]
Эти неоднозначные данные важны для трансляции метода в интранатальную практику, поскольку они свидетельствуют о том, что основным обоснованием использования гидрогелей в родах должно быть предсказуемое поведение в желудке и безопасность, а не предполагаемая превосходящая «доставка к мышцам» или улучшение показателей окисления.[9, 23, 24]
Реологические целевые параметры для разработки интранатального гидрогеля
Обоснованный целевой профиль интранатального гидрогеля должен одновременно учитывать: (i) ограничения риска аспирации, измеряемые с помощью УЗИ желудка, (ii) доказательства того, что pH-чувствительное инкапсулирование может ускорить раннее опорожнение, и (iii) клинические данные о том, что поступление углеводов может изменять гликемический профиль матери и новорожденного.[2, 4, 5] В таблице ниже количественные данные переведены во временные целевые показатели разработки и границы допустимого диапазона («do-not-cross»), которые могут быть эмпирически протестированы в исследованиях, специфичных для условий родов.
| Параметр разработки | Значения, основанные на доказательных данных | Временная логика целевых показателей для родов | Ключевые ограничения доказательной базы |
|---|---|---|---|
| Суррогатный показатель аспирации | Пороговое значение GAA в положении лежа на спине 608 mm² для выявления объема желудочной жидкости >1.5 mL/kg (специфичность 94%).[2] | Использовать пороговые значения GAA/объема в качестве первичных PD-конечных точек безопасности в исследованиях применимости; стремиться к такому дозированию/реологии, которые не приводят к переходу большего числа пациенток за рамки суррогатного порога риска >1.5 mL/kg.[2] | Пороговые значения количественно оценивают суррогатные показатели объема жидкости, а не непосредственно поведение твердых частиц гидрогеля при аспирации.[2] |
| Показатели раннего опорожнения желудка | ENCAP 21 ± 9 min против POLY 37 ± 8 против MON 51 ± 15; остаточный объем ENCAP 193 ± 62 mL против MON 323 ± 54 mL на 30 min.[5, 22] | Отдавать предпочтение стратегиям pH-зависимого инкапсулирования с ускоренным ранним опорожнением, а не длительному загущению; использовать интервал ~20–30 min в качестве ориентира на моделях небеременных и беременных с последующей валидацией в родах.[5] | Данные получены у здоровых мужчин в покое, а не во время беременности/родов.[5] |
| Триггер гелеобразования | Гель (G′>G″) образуется при pH 3.4 для слабогелевой альгинатно-пектиновой системы; механизм описан как образование pH-чувствительного гидрогеля в кислой среде желудка.[6, 22] | Проектировать систему с расчетом на структурирование, запускаемое в желудке (кислотозависимое), с тем чтобы принимаемый продукт сохранял низкую вязкость до попадания в желудок и превращался в слабый гель внутрижелудочно.[6] | Характеристика pH желудочного сока во время родов в представленных фрагментах отсутствует; требуется верификация в условиях применения антацидов и опиоидов.[9] |
| Вязкость перед приемом | Пример тестируемого напитка: ньютоновская жидкость, вязкость при сдвиге 6.5 ± 0.9 mPa·s.[6] | Отдавать предпочтение текучим формам с вязкостью в диапазоне единичных значений mPa·s для удобства введения и исключения поведения «полутвердого тела» в желудке, если иное не обосновано данными по опорожнению.[6] | Сама по себе вязкость не прогнозирует опорожнение; тип загустителя может изменять направленность процесса опорожнения.[21] |
| Осмоляльность и форма углеводов | Более быстрое опорожнение для гелеобразующего напитка с 62 mosmol/kg по сравнению с низковязким напитком с 336 mosmol/kg; полимер 237 mosmol/kg опорожняется быстрее, чем мономер 1300 mosmol/kg при 188 g/L; ENCAP 732 против MON 1392 mOsmol/kg с более быстрым опорожнением для ENCAP, несмотря на более высокую осмоляльность по сравнению с POLY.[5, 18, 19] | Избегать использования высокогиперосмолярных растворов свободной глюкозы (например, ~1300–1392 mOsmol/kg) в качестве основной формы доставки; отдавать предпочтение полимерным и/или инкапсулированным формам, для которых эмпирически показано более быстрое раннее опорожнение, несмотря на высокую углеводную нагрузку.[5, 19] | Некоторые инкапсулированные тестируемые напитки остаются гиперосмолярными (например, 732 mOsmol/kg) и тем не менее опорожняются быстрее, что указывает на эффекты микроструктуры; необходимо проверить применимость этих данных в условиях родов.[5] |
| Динамика высвобождения углеводов | Диффузия CHO из слабого геля: внешняя концентрация достигает 70% в течение 10 min.[6] | Отдавать предпочтение диффузии из слабого геля (быстрое уравновешивание), а не микросферам с медленным высвобождением, которые увеличивают задержку (например, увеличение задержки до 17.4% через 2 h для наиболее медленных микросфер крахмала).[6, 13] | Кинетика диффузии измерялась в конкретной слабогелевой системе; для генерализации результатов требуются испытания специфических рецептур.[6] |
| Базовое соотношение углеводов для оценки применимости | Соотношение мальтодекстрин:фруктоза 1:0.7, использованное в протоколах исследования слабого геля/МРТ и опорожнения желудка с ENCAP.[5, 6] | Использовать соотношение 1:0.7 в качестве отправной точки для обеспечения сопоставимости рецептур с существующими данными по опорожнению желудка, с последующей корректировкой на основе показателей акушерской гликемической безопасности.[4, 6] | В цитируемых фрагментах отсутствуют данные по зависимости «доза-эффект» или оптимизации гликемического профиля применительно к родам.[4] |
Любой «целевой показатель», подразумевающий конкретную безопасную с акушерской точки зрения скорость доставки углеводов в час, не может быть обоснован на основе представленных фрагментов, поскольку данные по окислению или зависимости «доза-эффект» непосредственно для условий родов здесь не приводятся; поэтому данный показатель следует рассматривать как открытый параметр, подлежащий эмпирическому определению под контролем гликемии (матери и новорожденного).[4, 23]
Перспективная архитектура лекарственной формы
Две перспективные архитектуры в наибольшей степени соответствуют упомянутым механистическим ограничениям: (i) напиток с низкой вязкостью, образующий слабый временный гидрогель в кислой среде желудка за счет протонирования альгината и пектина, и (ii) pH-чувствительный инкапсулированный напиток по типу систем ENCAP, который уже продемонстрировал более быстрое раннее опорожнение в контролируемых исследованиях болюсного введения.[5, 6, 22]
Слабый временный желудочный гель
Концепция слабого геля может базироваться на системе, охарактеризованной с помощью МРТ, содержащей 0.2% общего количества полисахаридов при соотношении альгинат:пектин 60:40 и 14% усвояемых углеводов с соотношением мальтодекстрин:фруктоза 1:0.7, которая при приеме представляла собой ньютоновскую жидкость (6.5 ± 0.9 mPa·s) и образовывала гель при pH 3.4, с подтвержденным на МРТ формированием геля через 15 minutes и его полным отсутствием через 60 minutes.[6]
Эта архитектура совместима с быстрой диффузией углеводов через гель (70% от внешней концентрации в течение 10 minutes), что является желательным свойством в случае, если физиология родов периодически замедляет опорожнение желудка, поскольку снижает зависимость доступности питательных веществ от процессов дезинтеграции, критически зависящих от времени.[6]
Инкапсулированный напиток, оптимизированный для раннего опорожнения
Архитектура, смоделированная по типу ENCAP, использует альгинат натрия и пектин для инкапсулирования углеводов внутри pH-чувствительного гидрогеля в кислой среде желудка. В исследовании болюсного введения у человека эта стратегия приводила к сокращению времени опорожнения до 21 ± 9 minutes по сравнению с полимерным и мономерным препаратами сравнения при одновременном снижении остаточного объема на 30–60 minutes.[5, 22]
Этот концепт привлекателен для интранатального применения именно потому, что он направлен на предотвращение длительной задержки содержимого в желудке, а не на создание депо с медленным высвобождением, что согласуется с принципами оценки риска аспирации в акушерской анестезиологии и ультразвуковыми порогами риска.[2, 5]
Вариант с кальциевой сшивкой (например, ионно-сшитый альгинат) механистически обоснован, но сопряжен с проблемой стабильности: сшивающий кальций может быстро высвобождаться в кислой среде и частично замещаться ионами натрия или связываться фосфатами в средах, имитирующих кишечную, что может ослабить матрикс и нарушить контролируемое поведение системы при переходе из желудка в кишечник.[25]
Этот риск согласуется с результатами симулированного пищеварения, согласно которым гелевые структурированные эмульсии, подвергнутые сдвиговой деформации в присутствии Ca2+, могут подвергаться ~10-кратному снижению G′ в средах с высокой концентрацией одновалентных катионов, что указывает на чувствительность к ионному составу среды in vivo.[26]
Безопасность, риск аспирации и переносимость
Оценка безопасности должна быть сосредоточена на измеряемых суррогатных показателях и типичных путях развития нежелательных явлений, а не на редких клинических исходах, поскольку объединенные данные были недостаточны для оценки частоты Mendelson’s syndrome, несмотря на многочисленные исследования, и поскольку показатели содержимого желудка «высокого риска» могут сохраняться у минорной части беременных пациенток.[1, 8]
УЗИ желудка позволяет практически реализовать снижение риска аспирации с использованием пороговых значений GAA, связанных с объемами >0.4 mL/kg и >1.5 mL/kg, обеспечивая стратификацию до приема препарата и фармакодинамический мониторинг после приема на предмет того, не увеличивает ли гидрогель остаточный объем выше этих пороговых значений.[2]
Это особенно актуально, если рецептура увеличивает вязкость или приобретает свойства полутвердого тела, поскольку вязкость и структура матрикса могут увеличивать время опорожнения желудка для некоторых пищевых матриц, несмотря на то, что другие структурированные системы могут ускорять опорожнение в зависимости от осмоляльности и микроструктуры.[18, 27]
С точки зрения переносимости со стороны желудочно-кишечного тракта, систематизированные данные свидетельствуют о том, что пероральный прием во время родов существенно не изменял время опорожнения желудка или частоту рвоты в большинстве включенных исследований. Это подтверждает применимость тщательно разработанных протоколов приема, но не гарантирует переносимость конкретной реологии гидрогеля или объема болюса.[10]
Поскольку напитки с высоким содержанием углеводов приводили к увеличению частоты материнской и неонатальной гипергликемии в крупном исследовании, мониторинг безопасности должен включать конечные точки уровня глюкозы у матери и новорожденного, а цели разработки рецептуры должны включать предотвращение быстрого поступления глюкозы, способного усугубить гипергликемию, при сохранении положительного влияния на чувство голода и неонатальную гипогликемию.[4]
Наконец, любую стратегию совместного назначения с прокинетиками следует рассматривать как препарат сравнения/ориентир, а не как обязательное условие: метоклопрамид заметно ускорял опорожнение в активную фазу родов (период полувыведения со 141 до 51 minutes), обеспечивая референтную величину эффекта для оценки того, как может выглядеть «клинически значимое ускорение», однако специфические взаимодействия с гидрогелями в представленных фрагментах не установлены.[11]
План трансляционных исследований и нерешенные вопросы
Поэтапная программа разработки обоснована тем, что заявления о свойствах гидрогелей помимо самого гелеобразования остаются «в значительной степени непроверенными» в соответствующих литературных источниках, а прямые доказательства поведения гидрогеля в желудке, суррогатных показателей аспирации и метаболических исходов у матери и новорожденного непосредственно в условиях родов в представленных данных по гидрогелям отсутствуют.[9]
Кроме того, в одном из обзоров отмечается, что доказательства ускорения опорожнения желудка в покое под влиянием коммерчески доступного гидрогеля MD+F ограничены лишь одним отчетом, что подчеркивает необходимость воспроизведения и расширения масштаба исследований опорожнения желудка в различных контекстах.[28]
Возможная последовательность трансляционных исследований, основанная на измеряемых конечных точках в цитируемых источниках, включает:
Характеристика in vitro и ex vivo
Характеристика перспективных рецептур с акцентом на пороги pH-индуцированного гелеобразования (например, формирование геля при pH 3.4), вязкость перед приемом (например, ньютоновская жидкость ~6.5 ± 0.9 mPa·s) и кинетику диффузии углеводов (например, достижение 70% внешней концентрации в течение 10 min).[6]
Исследования опорожнения желудка у небеременных добровольцев
Первичный скрининг безопасности/эффективности с использованием установленных препаратов сравнения и конечных точек (например, остаточных объемов), с целевыми показателями по типу ENCAP (21 ± 9 min) и снижением остаточного объема в качестве ориентиров.[5, 22]
Исследования на поздних сроках беременности
Подключение УЗИ желудка для оценки суррогатных конечных точек аспирации (пороговые значения GAA для объемов >0.4 и >1.5 mL/kg) и стратификация участников, поскольку у части пациенток может выявляться содержимое желудка высокого риска, несмотря на голодание.[1, 2]
Исследования применимости в активную фазу родов
Сочетание (i) ультразвуковых конечных точек состояния желудка, (ii) мониторинга рвоты/регургитации и (iii) гликемических конечных точек у матери и новорожденного на основе данных исследования напитков с высоким содержанием углеводов (баланс гипергликемии/гипогликемии).[2, 4]
Ключевые нерешенные вопросы, требующие прояснения, включают: сохраняет ли pH-чувствительное инкапсулирование свои преимущества в отношении раннего опорожнения в специфических условиях родов (боль, опиоиды, антациды, вариабельность pH/объема желудка), и улучшает ли внутрижелудочное структурирование клинически значимые показатели удовлетворенности родами без повышения риска гипергликемии.[4, 5, 9]
Заключение и выводы
Обоснование применимости углеводного гидрогеля в родах выглядит наиболее убедительно, когда задача формулируется как проблема управления поведением содержимого желудка и обеспечения безопасности, а не как повышение физической работоспособности, поскольку сравнительные доказательства в спортивном питании часто не показывают различий в окислении, работоспособности или уровне глюкозы в крови по сравнению с изокалорийным контролем, несмотря на подтвержденное гелеобразование.[9, 23, 24]
Данные физиологических исследований и акушерской анестезиологии показывают, что опорожнение желудка может быть существенно ускорено в родах с помощью метоклопрамида и может быть количественно очено с помощью УЗИ по пороговым значениям GAA, связанным с критическими для аспирации объемами, в то время как эпидемиологический метаанализ указывает, что лишь у немногих беременных пациенток показатели содержимого желудка соответствуют критериям высокого риска, несмотря на голодание.[1, 2, 11]
Клинические исследования и метаанализы родов показывают, что пероральный прием не ухудшает основные акушерские исходы, однако напитки с высоким содержанием углеводов создают клинически значимый гликемический компромисс (снижение чувства голода и частоты неонатальной гипогликемии при одновременном повышении риска материнской и неонатальной гипергликемии).[3, 4]
Общий вывод: разработка углеводного, pH-чувствительного альгинатно-пектинового гидрогеля для интранатальной доставки углеводов с целью предотвращения задержки опорожнения желудка представляется перспективной и подлежащей экспериментальной проверке, учитывая данные клинических исследований на людях, демонстрирующие более быстрое раннее опорожнение желудка при использовании инкапсулированных напитков и временное присутствие геля. Тем не менее, верификация безопасности непосредственно в условиях родов с использованием ультразвуковой оценки конечных точек остаточного объема и предопределенных критериев гликемической безопасности является обязательным условием для клинического внедрения, поскольку прямые доказательства применения гидрогелевых форм в родах в представленных источниках не установлены, а редкие случаи аспирации не могут быть исключены на основе имеющихся объединенных данных.[2, 4–6, 8, 9]
