Brainspotting w objawach związanych z traumą: proponowany model mechanistyczny oraz ocena dowodów klinicznych

Streszczenie

Wprowadzenie. Brainspotting (BSP) to psychoterapia ukierunkowana na traumę, w której terapeuta pomaga klientowi zlokalizować i utrzymać uwagę na pozycji w polu widzenia powiązanej z somatyczną aktywacją wynikającą z traumy. Proponowane wyjaśnienie neurobiologiczne odgrywa istotną rolę w opisach klinicznych, jednak jego status empiryczny należy oddzielić od kwestii wyników klinicznych.[1, 2]

Cel. Opisanie procedury BSP, ocena dostępnych badań dotyczących wyników związanych z traumą oraz przedstawienie sformułowanej w sposób falsyfikowalny hipotezy dotyczącej mechanizmu działania BSP.

Identyfikacja dowodów. Niniejszy narracyjny przegląd dowodów obejmował przeszukanie akademickich źródeł przy użyciu pojęć dotyczących Brainspotting, traumy, PTSD, wyników leczenia, mechanizmów oraz przeglądów systematycznych; przeanalizowano również główne wytyczne dotyczące leczenia PTSD. Nie jest to zarejestrowany przegląd systematyczny. Zidentyfikowane prace dotyczące wyników obejmują wstępne niekontrolowane badania kohortowe, badania porównawcze niepokojących wspomnień oraz niewielkie porównawcze badanie w PTSD.[3–5]

Wyniki. Niewielkie niekontrolowane kohorty pacjentów z PTSD, eksperyment niekliniczny z aktywną kontrolą oraz porównawcze badanie kliniczne wykazały zmniejszenie nasilenia objawów związanych z traumą lub dystresu wywołanego wspomnieniami po zastosowaniu BSP. Niemniej jednak piśmiennictwo kliniczne dotyczące PTSD jest nieliczne, heterogeniczne i zdominowane przez projekty nierandomizowane, oparte na samoopisie oraz charakteryzujące się krótkim czasem trwania terapii. Dostępne prace neuroobrazowe obejmują badania typu pre–post u pojedynczych pacjentów i nie pozwalają na ustalenie mechanizmów neuronalnych swoistych dla BSP.[4–9]

Wnioski. BSP stanowi prawdopodobnego kandydata na interwencję ukierunkowaną na traumę, wykazującą wstępne sygnały korzyści, nie zaś uznaną metodę leczenia PTSD pierwszego rzutu. Jej charakterystyczne założenie — że określona pozycja wzroku odgrywa przyczynową, powtarzalną rolę w zmianie objawów — pozostaje nietestowane. Rozstrzygające kolejne badanie powinno wykorzystywać prerejestrowany, zrandomizowany schemat o odpowiedniej mocy statystycznej, porównujący BSP prowadzone przez terapeutę z dopasowaną uwagą ukierunkowaną na traumę w pozorowanej (sham) pozycji wzrokowej oraz z uznaną terapią traumy.[4, 6, 9, 10]

Słowa kluczowe: Brainspotting; zespół stresu pourazowego; psychoterapia traumy; uwaga wzrokowa; objawy somatyczne; mechanizm; badanie kliniczne

Wstęp

Brainspotting przedstawia się jako psychoterapię, która identyfikuje punkt w polu widzenia, w którym relacjonowanie traumatycznego doświadczenia lub kontakt z nim wiąże się ze zwiększoną aktywacją somatyczną. Klient utrzymuje następnie uwagę na tym punkcie, obserwując wewnętrzne doświadczenia przy wsparciu ze strony dostrojenia emocjonalnego terapeuty. Przełomowa praca dotycząca mechanizmu opisuje to jako obserwację kliniczną i jawnie formułuje wyjaśnienie neuronalne jako zestaw hipotez możliwych do zweryfikowania, a nie jako udowodnioną neurobiologię.[1]

Różnica ta ma istotne znaczenie. Stan pacjenta może ulec poprawie w trakcie BSP z powodu aktywacji pamięci traumy, utrzymywanej uwagi, efektu oczekiwania, przymierza terapeutycznego, ekspozycji emocjonalnej, monitorowania interoceptywnego, samoistnego powrotu do zdrowia lub kombinacji tych czynników. Sama poprawa nie świadczy o tym, że to proponowany „brainspot”, szlak śródmózgowia czy określona pozycja oczu wywołały tę zmianę; same opisy mechanistyczne ujęto w ramy hipotez.[1, 2] Właściwe pytanie naukowe ma zatem dwojaki charakter: czy BSP poprawia klinicznie istotne punkty końcowe związane z traumą oraz czy procedura pozycji wzroku wnosi dodatkową korzyść ponad wiarygodne alternatywy?

Na czym polega Brainspotting?

W BSP terapeuta i klient identyfikują pozycję w polu widzenia klienta, która wydaje się odpowiadać wzmożonej aktywacji somatycznej lub emocjonalnej powiązanej z traumą; klient utrzymuje uwagę na tej pozycji podczas przetwarzania doświadczenia. Wczesny opis teoretyczny zakłada, że utrzymywana uwaga na tym „brainspocie”, w ramach dostrojonej relacji terapeutycznej, umożliwia przetworzenie aktywacji traumatycznej.[1] Późniejszy opis sugeruje, że nadmiernie wysokie wzbudzenie zakłóca pełną orientację wobec awersyjnego wspomnienia, a uważna uwaga może umożliwić spójne przetwarzanie wzgórzowo-korowe oraz późniejszą rekonsolidację z mniejszym poziomem dystresu.[2]

Opis ten wspiera zrozumiały klinicznie, lecz niepotwierdzony model procesowy:

1. bodziec przypominający traumę wywołuje aktywację somatyczną i afektywną;
2. wybrana pozycja wzrokowa staje się kotwicą uwagi;
3. utrzymywany, znośny kontakt ze wspomnieniem i jego odczuciami zachodzi w zregulowanej relacji terapeutycznej;
4. klient doświadcza nowych reakcji afektywnych, poznawczych i somatycznych; oraz
5. dystres ulega zmniejszeniu przy późniejszym przywoływaniu wspomnień.[1, 2]

Pierwsze trzy kroki opisują interwencję; twierdzenie, że określona pozycja wzrokowa posiada uprzywilejowany dostęp neuronalny, stanowi hipotezę mechanistyczną wymagającą bezpośredniego potwierdzenia eksperymentalnego.

Dowody kliniczne dotyczące wyników w leczeniu traumy

Baza dowodowa zawiera kilka pozytywnych sygnałów, jednak żadne pojedyncze badanie nie jest wystarczające do ustalenia skuteczności w PTSD.

Wczesne niekontrolowane badanie oceniało 22 klientów leczonych za pomocą BSP w Niemczech i Stanach Zjednoczonych. Wykazano w nim, na podstawie kwestionariuszy, redukcję objawów PTSD i innych zaburzeń w ciągu trzech sesji, wykorzystując oceny klientów i terapeutów.[3] Ze względu na brak jednoczesnej grupy porównawczej badanie nie pozwala na odróżnienie efektu swoistego dla BSP od nieswoistych efektów terapii, regresji do średniej, efektu oczekiwania czy naturalnych zmian w nasileniu objawów.

W badaniu porównawczym z 2017 roku wzięło udział 76 dorosłych dotkniętych zdarzeniami traumatycznymi; 53 osoby poddano BSP, a 23 osoby EMDR, przy czym każdą metodę stosowano w postaci trzech 60-minutowych sesji zgodnie ze standaryzowanym protokołem. PTSD, depresję i lęk mierzono przed leczeniem, po jego zakończeniu oraz po sześciu miesiącach. W obu grupach zaobserwowano poprawę w zakresie samoopisowych objawów PTSD, przy czym zgłoszono duże zmiany wewnątrzgrupowe pre–post dla BSP i EMDR.[4] Jest to najbardziej istotny klinicznie sygnał porównawczy zidentyfikowany w niniejszym przeglądzie, jednak nierówne liczebności grup, bardzo krótki czas trwania terapii oraz oparcie się na samoopisowych głównych punktach końcowych pozostawiają kwestię skuteczności porównawczej nierozstrzygniętą.

Badanie z 2022 roku obejmujące jedną grupę i trzy punkty czasowe przeprowadzono u 13 kobiet w opiece stacjonarnej z ciężką historią traumy interpersonalnej i nasilonymi objawami PTSD utrzymującymi się od co najmniej dwóch lat. Po trzech sesjach BSP prowadzonych według podręcznika nastąpiła poprawa w miernikach PTSD ocenianych przez klinicystę i samoopisowych, a w raporcie opisano duże efekty wewnątrzosobnicze utrzymujące się podczas dwutygodniowej obserwacji.[6] Ciężkość stanu badanej populacji oraz zastosowanie CAPS-5 stanowią zalety badania; brak randomizacji, warunku kontrolnego oraz dłuższego okresu obserwacji uniemożliwia jednak przypisanie wniosków przyczynowo-skutkowych metodzie BSP.

Bardziej kontrolowane dowody eksperymentalne dotyczą niepokojących wspomnień u uczestników nieklinicznych, a nie zdiagnozowanego PTSD. W badaniu pilotażowym ze schematem z powtarzanymi pomiarami u tego samego badanego porównano BSP z medytacją skanowania ciała; po około 40 minutach BSP wiązało się z niższym dystresem wywołanym wspomnieniami oraz wyższymi parametrami zmienności rytmu zatokowego serca (HRV) w porównaniu z wartościami wyjściowymi.[7] Powiązane badanie ze schematem wewnątrzobiektowym u 40 psychologów lub lekarzy porównywało pojedyncze sesje EMDR, BSP, medytacji skanowania ciała oraz czytania książki. BSP i EMDR prowadziły do niższych ocen dystresu po sesji oraz w okresie obserwacji niż skanowanie ciała i czytanie, a obie metody skracały czas potrzebny na opowiedzenie wspomnienia.[5] Badania te sugerują, że BSP może modyfikować ostry dystres w wybranych próbach osób zdrowych; nie potwierdzają jednak skuteczności w leczeniu PTSD, trwałości efektów ani przewagi nad uznanymi terapiami traumy.

Dowody neurobiologiczne: obiecujące obserwacje, nie potwierdzenie

Swoiste dla BSP wyjaśnienie neurobiologiczne nie zostało jak dotąd zweryfikowane w ramach kontrolowanego programu badań mechanistycznych. Raport pre–post z użyciem badania PET dotyczył jednego uczestnika z PTSD i jednej zdrowej osoby z grupy kontrolnej po 30 sesjach BSP online; nasilenie objawów uległo zmniejszeniu, podczas gdy wyniki PET opisano jako zmienne.[8] W późniejszym badaniu BSP online również zgłoszono zmiany w zakresie objawów i spektroskopii po 15 sesjach u pojedynczej osoby po przebytej traumie, przy czym przyznano, że schemat pojedynczego przypadku, brak randomizacji oraz zależność od samoopisu ograniczają możliwość uogólnienia wyników.[9] Żadne z tych badań nie pozwala na wyizolowanie wpływu BSP od powtarzanego kontaktu terapeutycznego, upływu czasu, zmienności pomiarowej czy innych czynników; żadne nie wykazuje również, że „brainspot” rekrutuje określony obwód neuronalny.

Dotychczasowe dowody uzasadniają zatem ostrożne sformułowanie: we wstępnych badaniach po zastosowaniu BSP obserwowano zmiany w zakresie objawów oraz wskaźników fizjologicznych lub obrazowych, jednak żadne ze zidentyfikowanych tu badań nie wykazuje swoistego dla BSP mechanizmu neuronalnego. Pierwotne koncepcje dotyczące śródmózgowia, poduszki wzgórza, połączeń wzgórzowo-korowych oraz rekonsolidacji należy cytować jako hipotezy.[1, 2]

Hipoteza możliwa do weryfikacji: model zakotwiczonej wzrokowo, zregulowanej reaktywacji

Proponujemy następującą hipotezę do weryfikacji empirycznej:

U osób z PTSD zakotwiczony wzrokowo punkt, zindywidualizowany i powiązany ze wzbudzeniem wywołanym sygnałami traumy, ułatwia utrzymywaną, znośną reaktywację pamięci traumy; procedura ta, prowadzona w zregulowanej relacji terapeutycznej, prowadzi do większej redukcji warunkowego dystresu i unikania niż identyczna uwaga ukierunkowana na traumę skierowana na niepowiązany punkt wzrokowy.[1, 2]

Hipoteza ta nie wymaga założenia, że pozycja oczu bezpośrednio uzyskuje dostęp do zapisanej pamięci ani że BSP w sposób unikalny angażuje określony obwód śródmózgowia. Formułuje ona cztery odrębne przewidywania:

• Swoistość kotwicy. Wybrany przez uczestnika „brainspot” powinien wykazywać przewagę nad losowo przydzieloną lub celowo niepowiązaną pozycją wzroku, przy ujednoliceniu kontaktu z terapeutą, czasu ekspozycji, oczekiwań pacjenta oraz celu w pamięci traumy.
• Zaangażowanie procesu. Podczas aktywnego przetwarzania wybrany „brainspot” powinien powodować mierzalne — lecz znośne — zmiany we wzbudzeniu autonomicznym, uwadze i aktywacji pamięci traumy w porównaniu z pozycją pozorowaną (sham); sam wzrost wzbudzenia nie stanowi dowodu na korzyść kliniczną.
• Mediacja kliniczna. Redukcja unikania, reaktywności na bodźce traumatyczne oraz nasilenia PTSD powinna być mediowana przez wewnątrzsesyjną zmianę dystresu powiązanego z pamięcią traumy, a nie jedynie przez nieswoisty efekt oczekiwania.
• Trwałość i uogólnienie. Ewentualna przewaga powinna utrzymywać się przez co najmniej od trzech do sześciu miesięcy oraz uogólniać się na oceniane przez klinicystę nasilenie PTSD, funkcjonowanie oraz zadania z bodźcami traumatycznymi — a nie jedynie na natychmiastowy subiektywny dystres. Przewidywania te odnoszą się do krótkich okresów leczenia i obserwacji w dostępnych badaniach.[4–6]

Model ten może nie sprawdzić się w sposób wnoszący cenne informacje. Jeśli dopasowane, pozorowane pozycje wzroku okażą się równie skuteczne, czynnikiem terapeutycznym jest prawdopodobnie utrzymywana uwaga ukierunkowana na traumę lub przymierze terapeutyczne, a nie specyfika pozycji wzrokowej. Jeśli BSP łagodzi objawy bez wykazania przewidywanych zmian fizjologicznych lub behawioralnych, jego korzyść kliniczna nadal może być rzeczywista, ale proponowany mechanizm powinien zostać zweryfikowany. Jeśli metoda nie wykaże przewagi nad wiarygodną kontrolą, środowisko naukowe nie powinno podtrzymywać twierdzeń o wyjątkowym dostępie neurobiologicznym. Jest to konieczne, ponieważ wymienione szlaki neurobiologiczne pozostają jedynie hipotezami zaproponowanymi przez autorów.[1, 2]

Badanie niezbędne do weryfikacji hipotezy

Rozstrzygające badanie powinno włączyć dorosłych z potwierdzonym przez klinicystę PTSD, prerejestrować główne i mechanistyczne punkty końcowe oraz zrandomizować uczestników do grup: (a) BSP w indywidualnie zidentyfikowanym „brainspocie”; (b) dopasowanego, prowadzonego przez terapeutę przetwarzania traumy w niepowiązanej, pozorowanej (sham) pozycji wzrokowej; oraz (c) uznanego leczenia ukierunkowanego na traumę w odpowiedniej dawce. Przekonanie terapeutów co do metody, wiarygodność leczenia, liczba sesji, czas poświęcony pacjentowi i zadania domowe powinny być w miarę możliwości wyrównane. Zaślepieni oceniający powinni ocenić wskaźnik CAPS-5, funkcjonowanie, depresję, dysocjację, niepożądane zaostrzenie objawów oraz utrzymanie w leczeniu po zakończeniu terapii oraz w okresie obserwacji po 3, 6 i 12 miesiącach. Schemat ten bezpośrednio odnosi się do braku randomizacji i małych prób we wstępnych badaniach dotyczących PTSD.[6, 9]

Pomiary mechanistyczne powinny obejmować prerejestrowane zadanie z bodźcem traumatycznym, ciągłe pomiary autonomiczne oraz — jeśli to możliwe — funkcjonalne neuroobrazowanie lub elektrofizjologię podczas standaryzowanej aktywacji pamięci. Pomiary neuronalne powinny testować kontrasty a priori między wybraną a pozorowaną pozycją wzrokową; opisowe zmiany regionalne typu pre–post nie pozwalają na zidentyfikowanie mechanizmu swoistego dla wzroku. Badanie powinno również rejestrować zdarzenia niepożądane i pogorszenie objawów, co ma kluczowe znaczenie dla oceny każdej terapii traumy. Podejście to wykracza poza dostępne opisy przypadków pre–post z wykorzystaniem PET i spektroskopii.[8, 9]

Pozycjonowanie kliniczne

BSP należy obecnie określać jako podejście nowo powstające lub wspomagające, a nie jako zamiennik uznanych metod leczenia PTSD. U dorosłych z PTSD instytut NICE zaleca indywidualne terapie poznawczo-behawioralne ukierunkowane na traumę, a także EMDR w określonych postaciach u dorosłych; wymienione tam interwencje nie obejmują BSP.[10] Brak ten jest spójny z bazą dowodową, która jest zbyt mała dla rekomendacji na poziomie wytycznych, co nie stanowi jednak dowodu na nieskuteczność BSP.

Uzasadnione stanowisko kliniczne jest zatem węższe niż wiele twierdzeń promocyjnych: BSP posiada wstępne wyniki wspierające w zakresie redukcji objawów i dystresu powiązanych z traumą, w tym małe kohorty kliniczne i niekliniczne badania porównawcze, jednak piśmiennictwo nie wykazuje jeszcze jednoznacznej skuteczności, skuteczności porównawczej, bezpieczeństwa ani swoistego mechanizmu neuronalnego w PTSD.[4–6, 9]

Podsumowanie

BSP oferuje spójną procedurę terapeutyczną — uwagę zakotwiczoną wzrokowo na doświadczeniu powiązanym z traumą w ramach dostrojonej relacji — a wczesne badania wskazują na poprawę w zakresie objawów PTSD oraz wyników dotyczących niepokojących wspomnień.[4–6] Główna luka w dowodach nie dotyczy tego, czy kiedykolwiek obserwowano zmianę objawów; obserwowano ją. Luka dotyczy tego, czy procedura pozycji wzrokowej w BSP wnosi powtarzalną, znaczącą klinicznie korzyść w porównaniu z dopasowanym przetwarzaniem traumy i uznanymi terapiami traumy. Dopóki zrandomizowane, odpowiednio kontrolowane badania nie odpowiedzą na to pytanie, twierdzenia, że BSP „działa poprzez dostęp do śródmózgowia”, należy traktować jako hipotezę do weryfikacji, a nie jako udowodnione wyjaśnienie.[1, 2]

Wybrane piśmiennictwo

1. Hildebrand A, Grand D, Stemmler M. Brainspotting – the efficacy of a new therapy approach for the treatment of posttraumatic stress disorder in comparison to eye movement desensitization and reprocessing (2017).[4]
2. Hildebrand A, Grand D, Stemmler M. [Badanie wstępne dotyczące skuteczności Brainspotting w zespole stresu pourazowego] (2013).[3]
3. Palsimon Jr T. The preliminary efficacy and clinical applicability of Brainspotting among Filipino women with severe posttraumatic stress disorder (2022).[6]
4. D’Antoni F. Brainspotting reduces disturbance and increases heart rate variability linked to distressing memories: a pilot study (2021).[7]
5. D’Antoni F, Matiz A, Fabbro F, Crescentini C. Psychotherapeutic techniques for distressing memories: a comparative study between EMDR, Brainspotting, and body scan meditation (2022).[5]
6. Corrigan F, Grand D. Brainspotting: recruiting the midbrain for accessing and healing sensorimotor memories of traumatic activation (2013).[1]
7. Corrigan F, Grand D, Raju R. Brainspotting: sustained attention, spinothalamic tracts, thalamocortical processing, and the healing of adaptive orientation truncated by traumatic experience (2015).[2]
8. Foo M, Himawan KK, Susanto E. The impact of online brain-spotting therapy on brain metabolism and PTSD symptoms of intimate sexual violence victims: a single case study (2025).[9]
9. National Institute for Health and Care Excellence. Post-traumatic stress disorder: recommendations (dostęp uzyskany w celu określenia aktualnego pozycjonowania klinicznego).[10]