Abstract
ภาวะทุพโภชนาการที่สัมพันธ์กับโรคมะเร็งและ cachexia เป็นกลุ่มอาการที่พบได้บ่อยและมีความรุนแรงทางคลินิก ซึ่งไม่ได้มีลักษณะเฉพาะเพียงแค่น้ำหนักตัวที่ลดลงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเสื่อมถอยของการทำงานในร่างกาย การกระตุ้นการอักเสบ และความผิดปกติทางเมแทบอลิซึม ซึ่งรวมถึงภาวะดื้อต่ออินซูลินและการจัดการคาร์โบไฮเดรตที่เปลี่ยนแปลงไป[1, 2] ในทางปฏิบัติทั่วไป ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการมักได้รับความช่วยเหลือด้วยอาหารเสริมทางการแพทย์ชนิดรับประทาน (ONS) มาตรฐาน และสูตรอาหารทางสายให้อาหาร (enteral formulas) เชิงพาณิชย์ที่ให้พลังงานส่วนใหญ่ในรูปของคาร์โบไฮเดรตที่ย่อยง่าย ซึ่งมักมาจาก maltodextrin, ส่วนผสมของคาร์โบไฮเดรตที่มี glucose และ/หรือน้ำตาลที่เติมเพิ่มเข้าไป ดังที่สะท้อนให้เห็นทั้งในคำอธิบายส่วนประกอบและการกระจายพลังงานของสารอาหารหลักบนฉลากผลิตภัณฑ์และการสำรวจสูตรอาหาร[3–5] สิ่งนี้สร้างความย้อนแย้งทางการคลินิก: สภาวะทางเมแทบอลิซึมที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ของโรคมะเร็งที่แย่ลง ได้แก่ hyperglycemia และ hyperinsulinemia มีความเชื่อมโยงเชิงกลไกกับการส่งสัญญาณที่ส่งเสริมเนื้องอกผ่านทางเดิน insulin/IGF-1 และเมแทบอลิซึมของเนื้องอกแบบสลายกลูโคส (Warburg-like) ในขณะที่หลักฐานจากการสังเกตในประชากรผู้ป่วยมะเร็งเชื่อมโยงการสัมผัส glucose ที่สูงขึ้นกับระยะเวลาการรอดชีวิตที่สั้นลงและผลลัพธ์ที่แย่ลง[2, 6–10] ในขณะเดียวกัน cachexia เองก็ถูกขับเคลื่อนโดยการอักเสบและภาวะดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งบ่งชี้ว่าการสนับสนุนทางโภชนาการที่มีค่าดัชนีน้ำตาลสูง (high-glycemic) ในทางทฤษฎีอาจทำให้อาการทางเมแทบอลิซึมที่มาพร้อมกับการสูญเสียกล้ามเนื้อและความเสื่อมถอยของการทำงานในร่างกายรุนแรงขึ้น[1, 2]
การทบทวนวรรณกรรมนี้สังเคราะห์หลักฐานที่มีอยู่ในชุดข้อมูลที่จัดเตรียมไว้เกี่ยวกับ (i) การครอบงำของคาร์โบไฮเดรตในส่วนประกอบของสูตรอาหารมาตรฐาน, (ii) ความเชื่อมโยงเชิงกลไกและทางคลินิกระหว่าง hyperglycemia/การส่งสัญญาณของ insulin และการดำเนินไปของโรคมะเร็ง และ (iii) ทางเลือกใหม่ที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำ (low-glycemic) และต้านการอักเสบ ซึ่งครอบคลุมถึงโปรไฟล์สารอาหารหลักของอาหารทางสายให้อาหารที่ได้รับการปรับเปลี่ยน, สูตรอาหารที่มี fiber และการแทรกแซงด้วยอาหารแบบองค์รวมที่สัมพันธ์กับการอักเสบหรือสัญญาณการรอดชีวิตที่ดีขึ้น[3, 11–17] ฐานหลักฐานมีความเข้มแข็งที่สุดสำหรับความสัมพันธ์ระหว่าง hyperglycemia และการพยากรณ์โรคในโรคมะเร็งเฉพาะชนิดและสำหรับความเป็นไปได้เชิงกลไก ในขณะที่การทดลองแบบสุ่มเพื่อเปรียบเทียบการรอดชีวิตโดยตรงระหว่างอาหารทางการแพทย์ที่มีดัชนีน้ำตาลสูงเทียบกับต่ำในด้านมะเร็งวิทยายังคงมีจำกัดภายในชุดแหล่งข้อมูลปัจจุบัน[6–8] แนวทางปฏิบัติในอนาคตคือการกำหนดให้ “ความเพียงพอของแคลอรี” (caloric adequacy) และ “ความเข้ากันได้ทางเมแทบอลิซึม” (metabolic compatibility) เป็นเป้าหมายทางการคลินิกที่ต้องดำเนินการควบคู่กัน และให้ความสำคัญกับการทดลองที่ได้รับการออกแบบอย่างเข้มงวดของสูตรอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำกว่า มีไขมันสูงกว่า (รวมถึงไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว) และมี fiber ในผู้ป่วยมะเร็งที่มีความเปราะบางทางเมแทบอลิซึม[11, 12]
Introduction
Cancer cachexia เป็นกลุ่มอาการที่นิยามทางการคลินิกว่าต้องมีน้ำหนักตัวลดลง >5% ภายในระยะเวลา <12 เดือน ร่วมกับลักษณะอย่างน้อยสามในห้าประการ ได้แก่ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง, ความเหนื่อยล้า, เบื่ออาหาร, ดัชนีมวลไร้ไขมันต่ำ และชีวเคมีที่ผิดปกติ ซึ่งรวมถึงการเพิ่มขึ้นของ C-reactive protein (CRP), ภาวะโลหิตจาง และระดับ albumin ในซีรั่มต่ำ[1] กลุ่มอาการนี้พบได้บ่อย โดยมีรายงานว่าเกิดขึ้นในผู้ป่วยสูงถึง 80% และมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจากมะเร็งประมาณ 20%[1] สิ่งสำคัญคือ cachexia ไม่สามารถลดทอนลงเหลือเพียงแค่การได้รับ “แคลอรีน้อยเกินไป” เพราะการบริโภคที่ลดลงเพียงอย่างเดียวไม่ได้อธิบายพยาธิกำเนิดของ cachexia ในผู้ป่วยมะเร็งประมาณครึ่งหนึ่ง และ cachexia สะท้อนถึงภาวะสมดุลพลังงานและโปรตีนที่เป็นลบเรื้อรัง ซึ่งขับเคลื่อนโดยทั้งการบริโภคอาหารที่ลดลงและการเปลี่ยนแปลงทางเมแทบอลิซึม[2]
ภายใต้ความเป็นจริงทางคลินิกนี้ อาหารเสริมทางการแพทย์ชนิดรับประทาน (ONS) มาตรฐานและสูตรอาหารทางสายให้อาหารเชิงพาณิชย์ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในฐานะเครื่องมือที่ใช้งานได้จริงเพื่อเพิ่มพลังงานและโปรตีน เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถตอบสนองความต้องการผ่านอาหารปกติหรือต้องการการให้อาหารผ่านสาย[1, 3] ปัญหาที่กล่าวถึงในที่นี้ไม่ใช่การสนับสนุนทางโภชนาการโดยตัวมันเอง แต่เป็นโปรไฟล์ทางเมแทบอลิซึมของแคลอรีที่ได้รับ ในการสำรวจสูตรอาหารและคำอธิบายส่วนประกอบ คาร์โบไฮเดรตมักถูกระบุว่าเป็นแหล่งพลังงานที่ใหญ่ที่สุดในผลิตภัณฑ์อาหารทางสายให้อาหาร และมักถูกจัดส่งผ่าน maltodextrin และ glucose polymers อื่นๆ บางครั้งรวมกับน้ำเชื่อมข้าวโพดและแหล่งคาร์โบไฮเดรตที่ดูดซึมเร็วอื่นๆ[3, 18] ตัวอย่างฉลากสำหรับ ONS ที่เน้นด้านมะเร็งวิทยาแสดงให้เห็นสัดส่วนพลังงานจากคาร์โบไฮเดรตประมาณ ~45–47% ของพลังงานทั้งหมด โดยมีการรายงานปริมาณ “น้ำตาลทั้งหมด” จำนวนมากต่อหน่วยบริโภคหรือต่อ 100 mL[4, 5]
สิ่งนี้สร้างความไม่สอดคล้องที่เป็นไปได้ระหว่างบริบททางเมแทบอลิซึมของผู้ป่วยมะเร็งจำนวนมาก ซึ่งอาจมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน, การกระตุ้นการอักเสบ และ hyperglycemia ร่วมด้วย กับกลยุทธ์การให้อาหารที่เน้นการส่งมอบคาร์โบไฮเดรตที่ดูดซึมเร็ว[1, 6] เนื่องจาก hyperglycemia และ hyperinsulinemia เชื่อมโยงกันทั้งในกรอบการทำงานเชิงกลไกและกลุ่มตัวอย่างทางคลินิกกับชีววิทยาที่ส่งเสริมเนื้องอกและผลลัพธ์ที่แย่ลง สูตรอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตเป็นหลักจึงสร้างความกังวลทางการแพทย์ที่สมเหตุสมผลว่า การทดแทนแคลอรีอาจส่งเสริมการเกิดมะเร็งทางเมแทบอลิซึมโดยไม่ได้ตั้งใจในบางสภาวะ แม้ว่าจะช่วยปรับปรุงการส่งมอบพลังงานในระยะสั้นก็ตาม[2, 6–8]
The composition problem
ผลิตภัณฑ์โภชนาการทางการแพทย์มาตรฐานที่ใช้ในด้านมะเร็งวิทยาและในการให้อาหารทางสายอาจมีคาร์โบไฮเดรตเป็นส่วนประกอบหลักหรือเป็นสารอาหารหลักที่ให้พลังงานสูง ซึ่งมักอยู่ในรูปแบบที่คาดว่าจะทำให้เกิดความพร้อมใช้งานของ glucose อย่างรวดเร็ว การวิเคราะห์เชิงพรรณนาของยุโรปเกี่ยวกับสูตรอาหารทางสายให้อาหารระบุว่า คาร์โบไฮเดรต “เป็นแหล่งพลังงานที่ใหญ่ที่สุดในสูตรอาหารทางสายให้อาหาร” และแหล่งคาร์โบไฮเดรตรวมถึง maltodextrin บวกกับน้ำเชื่อมข้าวโพดในปริมาณที่แตกต่างกัน และ mono-/oligosaccharides และ polyols อื่นๆ รวมถึง fructose, inulin และ maltitol[3] ข้อความที่เกี่ยวข้องในการวิเคราะห์เดียวกันระบุว่า “แหล่งพลังงานหลักมาจากคาร์โบไฮเดรตในรูปแบบของ polysaccharides และ glucose” ในขณะที่ปริมาณไขมันส่วนใหญ่มาจาก long-chain triglycerides (LCT) และ/หรือส่วนผสมที่มี medium-chain triglycerides (MCT)[3] สื่อการสอนเกี่ยวกับการสนับสนุนทางโภชนาการในทำนองเดียวกันได้ระบุแหล่งคาร์โบไฮเดรตที่ใช้บ่อย เช่น corn syrup solids, hydrolyzed cornstarch, maltodextrins และ glucose polymers อื่นๆ และตั้งข้อสังเกตว่าน้ำตาลเชิงเดี่ยว (sucrose และ glucose) ช่วยเพิ่มรสชาติของอาหารเสริมชนิดรับประทาน แต่จะเพิ่ม osmolality[18]
ฉลาก ONS ในชุดข้อมูลที่จัดเตรียมไว้ให้ตัวอย่างเชิงปริมาณที่เป็นรูปธรรม ONS ที่เน้นด้านมะเร็งวิทยาชนิดหนึ่งรายงานว่า ใน 100 mL มีคาร์โบไฮเดรต 19.1 g ซึ่งคิดเป็น 47% ของพลังงาน พร้อมกับค่า “Sugars” 13.6 g[4] ผลิตภัณฑ์โภชนาการชนิดรับประทานอีกชนิดหนึ่งรายงานว่า คาร์โบไฮเดรตให้พลังงาน 45% ของการบริโภคพลังงานรวม (TEI) โดยมีน้ำตาลทั้งหมดที่ระบุเชิงปริมาณ (17.0 g ต่อผง 100 g; 12.6 g ต่อหน่วยบริโภค) และมี sucrose รวมอยู่ในส่วนประกอบ[5] ข้อมูลเหล่านี้ไม่ได้กำหนดสัดส่วนคาร์โบไฮเดรตที่เป็นสากลสำหรับ ONS และอาหารทางสายให้อาหารทั้งหมด แต่เป็นการบันทึกว่าอาหารทางการแพทย์ที่มีจำหน่ายเชิงพาณิชย์อาจหนักไปทางคาร์โบไฮเดรตและมีน้ำตาลในปริมาณมาก ซึ่งมีความสำคัญทางการคลินิกเมื่อพิจารณาจากกลไกและผลลัพธ์ที่เชื่อมโยงกับ glucose ที่จะมีการทบทวนในภายหลัง[4, 5]
การกระจายสารอาหารหลักแตกต่างกันไปตามหมวดหมู่ของสูตรอาหาร ในการวิเคราะห์ของยุโรป กลุ่มสูตรอาหารแบบ hyperproteic–normocaloric มีรายงานว่ามีปริมาณโปรตีนสูงกว่า (20.7–22.9%) โดยมีปริมาณคาร์โบไฮเดรตต่ำกว่า (43.3%) ในขณะที่สูตรอาหารสำหรับภาวะดูดซึมผิดปกติมีค่าเฉลี่ย 51.9% ของพลังงานทั้งหมดจากคาร์โบไฮเดรต และสูตรอาหารสำหรับการผ่าตัดมีค่าเฉลี่ย 50.5%[3] ความแปรปรวนดังกล่าวบ่งชี้ว่า “การครอบงำของคาร์โบไฮเดรต” ไม่ได้เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่มันพบได้บ่อยพอ—และได้รับการอธิบายอย่างชัดเจนว่าเป็นแหล่งพลังงานที่ใหญ่ที่สุดในสูตรอาหารทางสายให้อาหาร—จนสมควรได้รับการตรวจสอบอย่างละเอียดในผู้ป่วยมะเร็งที่เปราะบางต่อ hyperglycemia และภาวะดื้อต่ออินซูลิน[3]
ตารางด้านล่างสรุปตัวอย่างเชิงปริมาณที่สำคัญเกี่ยวกับองค์ประกอบและไกลซีเมียที่มีอยู่ในชุดข้อมูล ซึ่งแสดงให้เห็นว่าทั้งฉลากมาตรฐานและสูตรอาหารที่ปรับเปลี่ยนอาจมีความแตกต่างกันอย่างไร
Why this is a medical problem
เดิมพันทางการคลินิกนั้นสูงขึ้นเนื่องจาก cachexia และภาวะทุพโภชนาการที่สัมพันธ์กับโรคมะเร็งเกิดขึ้นในบริบททางสรีรวิทยาที่การจัดการคาร์โบไฮเดรตหยุดชะงัก การอักเสบเพิ่มขึ้น และชีววิทยาของเนื้องอกอาจไวต่อสภาวะแวดล้อมของ glucose–insulin[1, 6] ภายในชุดแหล่งข้อมูล มีหลักฐานหลายสายที่สนับสนุนความกังวลนี้:
- การตั้งโปรแกรมทางเมแทบอลิซึมใหม่ของเนื้องอกไปสู่ glycolysis และการดูดซึม glucose ที่เพิ่มขึ้น,
- ทางเดินการส่งสัญญาณของ insulin/IGF-1 ที่ส่งเสริมการแบ่งตัวและการเจริญเติบโต และ
- หลักฐานทางคลินิกจากการสังเกตว่าการสัมผัส glucose ที่สูงขึ้นสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่แย่ลงในสภาวะของโรคมะเร็งหลายชนิด[2, 6–9]
Warburg biology
การสังเคราะห์เชิงกลไกอย่างหนึ่งอธิบาย Warburg effect ว่าเป็นการเปลี่ยนผ่านในเซลล์มะเร็งไปสู่ “โหมดการสลายกลูโคสที่ไม่มีประสิทธิภาพ” (inefficient glycolytic mode) ซึ่งส่งกระแสสารอาหารหลักเข้าสู่ glycolysis แทนที่จะเป็น oxidative phosphorylation เพื่อตอบสนองความต้องการพลังงานที่มากเกินไป ซึ่งเป็นการตั้งโปรแกรมทางเมแทบอลิซึมใหม่ที่ถือเป็นเครื่องหมายสำคัญของเมแทบอลิซึมของมะเร็ง[8] การสังเคราะห์เดียวกันระบุว่าเซลล์มะเร็งดูดซึม glucose มากกว่าเซลล์ปกติ ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่ตรวจพบได้โดย positron emission tomography (PET) และสิ่งนี้อาจให้ความได้เปรียบในการคัดเลือกในสภาพแวดล้อมที่จำกัดสารอาหาร[8] ภายใต้กรอบการทำงานนี้ hyperglycemia ถูกกำหนดให้เป็นสภาวะที่กำจัดข้อจำกัดของสารอาหารโดยการทำให้ glucose “มีอยู่อย่างเหลือเฟือ” ดังนั้นจึง “ส่งเสริม glycolysis ในเซลล์มะเร็งต่างๆ” รวมถึงผ่านการเพิ่มการแสดงออกของเอนไซม์สลายกลูโคส เช่น hexokinase-II และ pyruvate kinase M[8]
กรอบการทำงานเชิงกลไกเพิ่มเติมชี้ให้เห็นว่า hyperglycemia อาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคมะเร็งและส่งเสริมการเจริญเติบโตของมะเร็งได้แม้จะเป็นอิสระจาก insulin “โดยหลักแล้วเนื่องจากการพึ่งพาของมะเร็งต่อ aerobic glycolysis” (การสร้าง ATP แบบ Warburg-type)[19] ข้อสังเกตก่อนทางคลินิกที่อ้างถึงในวรรณกรรม glioblastoma สนับสนุนแนวคิดเรื่องความพร้อมใช้งานของสารตั้งต้น (substrate-availability): ในขณะที่หนูที่มีสุขภาพดีแสดงการเพิ่มขึ้นของ glucose ในสมองเพียงเล็กน้อยหลังจากได้รับ glucose ทางช่องท้อง แต่มีรายงานว่าหนูที่เป็น glioma มีการเพิ่มขึ้นของ glucose ภายในเนื้องอกถึง 2.5 เท่าหลังจากกระตุ้นให้เกิด hyperglycemia และ glucose ที่สูงภายใน glioblastoma สามารถให้สารตั้งต้นพิเศษสำหรับเมแทบอลิซึมของ glycolysis และสนับสนุนการเจริญเติบโตของเนื้องอกที่ไม่สามารถควบคุมได้[7]
ในเวลาเดียวกัน เมแทบอลิซึมของเนื้องอกมีความยืดหยุ่น การทบทวนเชิงกลไกระบุว่า fructose สามารถทำหน้าที่เป็นแหล่งคาร์บอนทางเลือกที่เซลล์เนื้องอกใช้เพื่อคงไว้ซึ่งเมแทบอลิซึม สารเมแทบอไลต์ของ fructose สามารถเข้าสู่ glycolysis และข้ามขั้นตอนของ phosphofructokinase ซึ่งอาจเอื้อต่อการเกิดและการพัฒนาของเนื้องอก[20] ความยืดหยุ่นนี้บ่งชี้ว่าการเพียงแค่ลดการสัมผัส glucose อาจไม่ทำให้เนื้องอกขาดแหล่งคาร์บอนที่ใช้งานได้ทั้งหมด แต่มันไม่ได้หักล้างหลักฐานที่ว่า hyperglycemia และความพร้อมใช้งานของ glucose สูงสามารถส่งเสริม glycolysis และทางเดินที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกได้[8, 20]
Insulin and IGF signaling
มื้ออาหารที่อุดมด้วยคาร์โบไฮเดรตมีความเชื่อมโยงในโปรโตคอลโภชนาการด้านมะเร็งวิทยาฉบับหนึ่งกับการเพิ่มขึ้นของ insulin และ IGF-1: ระดับ insulin และ IGF-1 ที่สูงซึ่งเป็นผลมาจากการรับประทานมื้ออาหารแบบตะวันตกที่อุดมด้วยคาร์โบไฮเดรตเรื้อรังถูกอธิบายว่าเป็นการส่งเสริมการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอกโดยตรงผ่านทางเดินการส่งสัญญาณ insulin/IGF-1[2] ในการอภิปรายเชิงกลไกและทางคลินิกเกี่ยวกับมะเร็งเต้านม hyperglycemia ถูกเสนอว่ามีอิทธิพลต่อการดำเนินไปของโรคและผลลัพธ์ผ่านทางเดินที่สื่อกลางโดยระดับ insulin/IGF ที่สูง, ฮอร์โมนเพศ และตัวบ่งชี้การอักเสบ และ hyperinsulinemia ได้รับการอธิบายอย่างชัดเจนว่าช่วยเพิ่มการแบ่งตัวและการอยู่รอดของเซลล์[6]
ตัว insulin เองถูกกำหนดให้เป็น mitogenic growth factor ในการสังเคราะห์ที่เกี่ยวข้องกับ glioblastoma insulin ถูกอธิบายว่าเป็นสมาชิกของตระกูลปัจจัยการเจริญเติบโตที่อาจส่งเสริมการแบ่งตัวของเนื้องอก คล้ายกับ IGF-1/2 มีการอ้างถึงการศึกษา in vivo ที่แสดงให้เห็นว่าระดับ insulin ที่สูงช่วยเพิ่มการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งเต้านมผ่านทางตัวรับบนเนื้องอก[7] การสังเคราะห์การวิเคราะห์อภิมานของโรคมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานเสนอเพิ่มเติมว่า ระดับ insulin ในกระแสเลือดที่สูงขึ้นสามารถส่งเสริมการเกิดมะเร็งได้โดยตรงโดยการกระตุ้นการส่งสัญญาณของตัวรับ insulin และโดยอ้อมโดยการยับยั้ง IGF-binding proteins 1 และ 3 ซึ่งจะช่วยเพิ่มความพร้อมใช้งานทางชีวภาพของ IGF-1 สำหรับตัวรับของมัน[21]
ในระดับทางเดิน การจับกันของ ligand ของ insulin/IGF จะระดม insulin receptor substrates (IRS 1–4) และกระตุ้นการส่งสัญญาณ PI3K และ MAPK การกระตุ้น Akt ในลำดับถัดมาจะขับเคลื่อนการส่งสัญญาณ mTOR, การสังเคราะห์โปรตีน, การเจริญเติบโตของเซลล์ และการเตรียมตัวสำหรับการแบ่งเซลล์แบบไมโทซิส ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่เอื้อต่อการเจริญเติบโตของเนื้องอก[9] การส่งสัญญาณของ insulin และ IGF-I ยังกระตุ้น Akt ซึ่งจะไปเปลี่ยนหมู่ฟอสเฟตของ TSC-2 และปลดปล่อยการยับยั้ง mTOR ในขณะที่ความเครียดด้านพลังงานสามารถกระตุ้น AMPK ซึ่งจะป้องกันการผลิตโปรตีนเพื่อการเจริญเติบโตและการแบ่งตัวของเซลล์[9] ข้อกังวลเชิงกลไกเพิ่มเติมคือแนวคิดเรื่อง “ความจำ” ของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemic memory): หลังจากเซลล์มะเร็งสัมผัสกับสภาวะ hyperglycemia ทางเดินที่ก่อให้เกิดมะเร็งกลุ่มหนึ่งอาจยังคงถูกกระตุ้นอย่างถาวรแม้ว่าจะกลับมาเป็นปกติแล้วก็ตาม โดยมีการเพิ่มขึ้นของทางเดิน Nrg1-HER3 ในเนื้องอกที่มาจากผู้ป่วย/สัตว์ฟันแทะที่เป็น hyperglycemia และมีการเติบโตที่เร็วขึ้นแม้ภายใต้สภาวะระดับน้ำตาลปกติ (euglycemic)[10]
ประการสุดท้าย ชุดข้อมูลประกอบด้วยหลักฐานโดยตรงว่า การปรับเปลี่ยนชนิดของคาร์โบไฮเดรตใน ONS สามารถลดการสัมผัส insulin ได้อย่างเฉียบพลัน ในการประเมินแบบสุ่มข้ามกลุ่ม (randomized crossover) ของ ONS ซึ่ง tapioca resistant maltodextrin เข้ามาแทนที่บางส่วนของ tapioca maltodextrin พบว่าระดับสูงสุดของ insulin ลดลงจาก 61.30 ± 12.14 μIU/mL (สูตรเดิม) เป็น 42.74 ± 10.24 μIU/mL (สูตรที่มี resistant maltodextrin สูงกว่า) และค่า AUC ของ insulin ตลอด 180 นาทีลดลงจาก 3470.12 ± 531.86 เป็น 2320.71 ± 570.76 μIU·min/mL ซึ่งคิดเป็นการลดลง 33.12% (p = 0.039)[22] แม้ว่านี่จะไม่ใช่การศึกษาผลลัพธ์ในด้านมะเร็งวิทยา แต่มันแสดงให้เห็นว่าการออกแบบสูตรอาหารสามารถเปลี่ยนแปลงพลวัตของ insulin ได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งมีความสำคัญเมื่อพิจารณาจากบทบาทส่งเสริมเนื้องอกที่เกิดจากการส่งสัญญาณของ insulin/IGF[2, 6, 7, 9]
Hyperglycemia and prognosis
จากกลุ่มตัวอย่างจากการสังเกตหลายกลุ่มในชุดข้อมูล การสัมผัส glucose ที่สูงขึ้นสัมพันธ์กับผลลัพธ์การรอดชีวิตที่แย่ลงในโรคมะเร็ง แม้ว่าจะไม่สม่ำเสมอในมะเร็งหรือกลุ่มตัวอย่างทุกประเภท ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลามที่ได้รับเคมีบำบัดแบบประคับประคอง ค่าเฉลี่ย glucose >130 mg/dL ระหว่างการรักษาสัมพันธ์กับการรอดชีวิตโดยรวมที่แย่ลง (27.0 เทียบกับ 12.0 เดือน; P = 0.023) และค่าเฉลี่ย glucose >130 mg/dL เป็นตัวพยากรณ์อิสระของการรอดชีวิตที่แย่ลง (HR 2.8, 95% CI 1.1–7.3; P = 0.034)[6] ในผลลัพธ์กลุ่มย่อยจากกลุ่มตัวอย่างเดียวกัน ผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานเมื่อเทียบกับผู้ป่วยเบาหวานที่มี hyperglycemia (ค่าเฉลี่ย fasting glucose >130 mg/dL) มีการรอดชีวิตโดยรวมยาวนานกว่า (36.0 เทียบกับ 12.0 เดือน; P = 0.003) และในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน “การควบคุมเมแทบอลิซึมที่เหมาะสม” (ค่าเฉลี่ย fasting glucose <130 mg/dL) สัมพันธ์กับการรอดชีวิตโดยรวมที่เหนือกว่าเมื่อเทียบกับ hyperglycemia (ยังไม่ถึงเกณฑ์การรอดชีวิตโดยรวมเฉลี่ย เทียบกับ 12.0 เดือน; P = 0.01)[6]
ใน glioblastoma ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ ค่าเฉลี่ย glucose แบบถ่วงน้ำหนักตามเวลา (time-weighted mean glucose) ที่สูงขึ้นสัมพันธ์กับการรอดชีวิตเฉลี่ยที่สั้นลงเรื่อยๆ ตามลำดับควอไทล์ (14.5 เดือนในควอไทล์ต่ำสุด เทียบกับ 9.1 เดือนในควอไทล์สูงสุด) และอัตราส่วนอันตราย (hazard ratios) ที่ปรับแล้วเพิ่มขึ้นตามลำดับควอไทล์ โดยสูงถึง 1.57 (95% CI 1.02–2.40) ในควอไทล์สูงสุด (P = 0.041 สำหรับแนวโน้ม)[7] ยิ่งไปกว่านั้น สำหรับทุกๆ 10 mg/dL ที่เพิ่มขึ้นของค่าเฉลี่ย glucose แบบถ่วงน้ำหนักตามเวลา ความเสี่ยงในการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น (HR 1.05, 95% CI 1.02–1.07; P < 0.0001) โดยการวิเคราะห์ความไว (sensitivity analyses) มีความสอดคล้องกว้างๆ กับความสัมพันธ์นี้[7] การติดเชื้อแสดงความสัมพันธ์ในระดับแนวโน้มกับค่าเฉลี่ย glucose (OR 1.06 ต่อ 10 mg/dL; P = 0.09) แต่การปรับแก้สำหรับการติดเชื้อไม่ได้ลบความสัมพันธ์ระหว่าง glucose และการรอดชีวิตออกไป (HR ที่ปรับแล้ว 1.03 ต่อ 10 mg/dL; P = 0.035)[7]
ข้อมูลก่อนทางคลินิกในหนูที่ปลูกถ่ายเนื้องอกสอดคล้องในทิศทางเดียวกับความสัมพันธ์ทางคลินิกเหล่านี้ ในหนูที่ปลูกถ่ายเนื้องอก colon-26 ที่ใช้เป็นโมเดล hyperglycemia เมื่อ glucose เกิน 300 mg/dL พบว่าการรอดชีวิตสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญในหนูที่มี hyperglycemia และอัตราการยับยั้งเนื้องอกของเคมีบำบัด FOLFOX ลดน้อยลงภายใต้สภาวะ hyperglycemia (เช่น 48% เทียบกับ 28% ในวันที่ 7; 53% เทียบกับ 14% ในวันที่ 21 ในหนูกลุ่มควบคุมเทียบกับหนูที่มี hyperglycemia)[23] การสังเคราะห์ในวงกว้างที่อ้างถึงในชุดข้อมูลรายงานการวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาแปดชิ้นรวมผู้ป่วย 4,342 ราย ซึ่งพบว่า hyperglycemia สัมพันธ์กับผลเสียต่อการรอดชีวิตโดยไม่มีโรค (disease-free survival) และการรอดชีวิตโดยรวม[8]
อย่างไรก็ตาม ยังมีผลลัพธ์ที่เป็นลบเช่นกัน ในกลุ่มตัวอย่างมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจาย ค่ามัธยฐานการรอดชีวิตโดยรวมตามควอไทล์เฉลี่ยของ glucose (22.6, 20.1, 18.9, 17.9 เดือน) ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.643)[24] โดยรวมแล้ว รูปแบบนี้สนับสนุนการตีความอย่างระมัดระวังแต่มีความสำคัญทางการคลินิก: hyperglycemia มักจะสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลงแม้จะไม่สม่ำเสมอในทุกกรณี และความแข็งแกร่งของความสัมพันธ์อาจขึ้นอยู่กับชนิดของเนื้องอก, บริบทของการรักษา, โรคเบาหวานร่วม และปัจจัยอื่นๆ ที่ยังไม่สามารถสรุปได้ทั้งหมดภายในชุดข้อมูลนี้[6–8, 24]
Glycemic index and glycemic load
หลักฐานทางระบาดวิทยาที่เชื่อมโยงดัชนีน้ำตาลของอาหาร (GI) และปริมาณไกลซีมิก (GL) กับความเสี่ยงของโรคมะเร็งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ที่น้อยและขึ้นอยู่กับตำแหน่งของโรค ในการวิเคราะห์อภิมาน ความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risks) สำหรับมะเร็งเต้านมใกล้เคียงกับศูนย์สำหรับทั้ง GI และ GL (เช่น GL RR 1.05, 95% CI 0.97–1.13) ในขณะที่มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแสดงค่าประมาณการที่ก้ำกึ่ง (GL RR 1.12, 95% CI 0.97–1.30)[25] สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก GI สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น (RR 1.20, 95% CI 1.07–1.34) ในขณะที่ GL ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ (RR 1.09, 95% CI 0.97–1.22) และมะเร็งตับอ่อนไม่แสดงความสัมพันธ์สำหรับ GL (RR 0.99, 95% CI 0.84–1.17) ในการวิเคราะห์ที่อ้างถึง[25]
การวิเคราะห์อภิมานแยกต่างหากของการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่างไปข้างหน้า 36 ชิ้น ซึ่งรวมกรณีมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน 60,811 ราย สรุปว่าความสัมพันธ์ระหว่างอาหารที่ให้การตอบสนองต่อ glucose สูงและความเสี่ยงมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานนั้น “น้อยถึงอ่อน” โดยมี RR รวม 1.07 (95% CI 1.04–1.11) สำหรับ GI และ 1.02 (95% CI 0.96–1.08) สำหรับ GL เมื่อเปรียบเทียบหมวดหมู่สูงสุดกับต่ำสุด[21] ผลลัพธ์ตามตำแหน่งเฉพาะในงานวิเคราะห์นี้รายงานความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญสำหรับ GI กับมะเร็งเต้านม (RR 1.06) และมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (RR 1.08) และสำหรับ GL กับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (RR 1.21) ในขณะที่ GL ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (RR 0.99) และมีการตั้งข้อสังเกตถึงหลักฐานของอคติในการตีพิมพ์ (P < 0.03)[21] ข้อมูลเหล่านี้บ่งชี้ว่า แม้ GI/GL อาจสะท้อนถึงการสัมผัสทางเมแทบอลิซึมที่เกี่ยวข้องในระดับประชากร แต่ความสัมพันธ์กับการเกิดโรคมะเร็งโดยทั่วไปมีขนาดเล็กและแตกต่างกันไปตามตำแหน่ง ซึ่งเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการแยกแยะระบาดวิทยาเชิงป้องกันมะเร็งออกจากการจัดการทางเมแทบอลิซึมของผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งอยู่แล้วและกำลังอยู่ระหว่างการรักษา[21]
Inflammation and metabolic stress
การอักเสบไม่ได้เป็นเพียงโรคร่วมใน cancer cachexia เท่านั้น แต่มันถูกรวมเข้ากับลักษณะการวินิจฉัย (เช่น CRP ที่เพิ่มขึ้น) และมีความเชื่อมโยงเชิงกลไกผ่านทาง cytokines ภาวะ cachexia สัมพันธ์กับ cytokines ที่ก่อให้เกิดการอักเสบเพิ่มขึ้นและถูกเร่งโดยการส่งสัญญาณการอักเสบ โดย TNF-α, IL-6, IL-1 และ interferon-γ ถูกอธิบายว่าสามารถกระตุ้นให้เกิด cachexia ได้[1] สิ่งนี้มีความสำคัญทางการคลินิกเนื่องจาก cachexia ยังเชื่อมโยงกับภาวะดื้อต่ออินซูลินและเมแทบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรตที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งบ่งชี้ว่าสภาวะการอักเสบและสภาวะ glucose–insulin นั้นพันกันอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะได้รับสูตรอาหารที่มีแคลอรีสูงมากที่สุด[1]
ภายในชุดข้อมูล โครงสร้าง “การอักเสบจากอาหาร” (dietary inflammation)—ซึ่งสะท้อนถึงศักยภาพการอักเสบโดยรวมของรูปแบบการบริโภคอาหาร—มีความเชื่อมโยงกับผลลัพธ์หลังการวินิจฉัยโรคมะเร็ง ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III รูปแบบการบริโภคอาหารที่ส่งเสริมการอักเสบอย่างมาก (คะแนน EDIP สูง) สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเสียชีวิตที่สูงขึ้น 87% เมื่อเทียบกับรูปแบบที่ต้านการอักเสบอย่างมาก ในขณะที่การรอดชีวิตโดยไม่มีโรคไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ[15] ในการวิเคราะห์ดัชนีการอักเสบจากอาหารหลังการวินิจฉัย ผู้หญิงที่บริโภคอาหารที่ส่งเสริมการอักเสบมากขึ้นหลังการวินิจฉัยโรคมะเร็งมีอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุสูงกว่า (HR Q4:Q1 = 1.18; P trend = 0.015) และเมื่อรวมอาหารและอาหารเสริมเข้าด้วยกัน คะแนนการอักเสบที่สูงสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่สูงขึ้นอย่างมาก (HR Q4:Q1 = 1.63; P trend < 0.0001)[16] สัญญาณจากการสังเกตเหล่านี้ไม่ได้แยก “น้ำตาล” ออกมาเป็นการสัมผัสที่เป็นสาเหตุเพียงอย่างเดียว แต่มันสนับสนุนสมมติฐานทางคลินิกที่ว่าคุณภาพอาหาร—โดยเฉพาะโปรไฟล์การอักเสบ—มีความสำคัญต่อผลลัพธ์มากกว่าแค่การนับแคลอรีเพียงอย่างเดียว[15, 16]
สะพานเชื่อมเชิงกลไกที่แคบลงระหว่างการสัมผัสน้ำตาลสูงและการอักเสบปรากฏในตัวอย่างก่อนทางคลินิก: สารสกัดน้ำของ Lycium ruthenicum Murray ช่วยบรรเทาการอักเสบของระบบประสาทและการขาดดุลทางพุทธิปัญญาที่เกิดจากอาหารที่มี fructose สูง โดยบ่งชี้ถึงกลไกแกนลำไส้-ตับ-สมอง (gut–liver–brain axis) ในโมเดลการอักเสบที่เกิดจากอาหาร[20] แม้จะไม่ใช่เรื่องเฉพาะสำหรับมะเร็ง แต่มันแสดงให้เห็นว่ารูปแบบการบริโภคอาหารที่มี fructose สูงสามารถกระตุ้นฟีโนไทป์การอักเสบที่สามารถแก้ไขได้ด้วยสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพจากอาหารในระบบการทดลอง ซึ่งเกี่ยวข้องกับแนวคิดการออกแบบอาหารต้านการอักเสบในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งแบบประคับประคอง[20]
Iatrogenic dysglycemia in enteral feeding
ชุดข้อมูลให้หลักฐานโดยตรงว่า การกระจายสารอาหารหลักในสูตรอาหารทางสายให้อาหารส่งผลต่อการตอบสนองของระดับน้ำตาล ในหนูที่มีภาวะ hyperglycemia ที่ถูกกระตุ้นโดย dexamethasone สารละลายอาหารทางสายที่มีไขมัน 50% และคาร์โบไฮเดรต 26% ช่วยลดการเพิ่มขึ้นของ glucose ในเลือดหลังการให้เมื่อเทียบกับสูตรที่มีไขมัน 20% และคาร์โบไฮเดรต 64%[12] ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรคเบาหวานที่ได้รับการให้อาหารทางลำไส้เล็กส่วนกลาง (jejunal feeding) ผ่านทาง jejunostomy สูตรอาหารที่จำกัดคาร์โบไฮเดรต/มีไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวสูง ช่วยลดภาระของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังตอบสนอง (reactive hypoglycemia) (AUC <70 mg/dL: 0.63 เทียบกับ 16.7 mg·h/dL) และเพิ่มระดับ glucose ต่ำสุด (78.4 เทียบกับ 61.8 mg/dL) เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม[11]
แม้ว่า reactive hypoglycemia จะไม่เหมือนกับ hyperglycemia ทุกประการ แต่การค้นพบเหล่านี้แสดงให้เห็นประเด็นสำคัญที่มีความเกี่ยวข้องโดยตรงทางการคลินิก: วิศวกรรมสารอาหารหลักในอาหารทางสายสามารถเปลี่ยนแปลงพลวัตของระดับน้ำตาลได้อย่างมีนัยสำคัญ และการให้อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงสามารถทำให้ dysglycemia แย่ลงในสภาวะที่มีความเครียดทางเมแทบอลิซึม[11, 12] เมื่อพิจารณาจากหลักฐานจากการสังเกตที่ว่าการสัมผัสค่าเฉลี่ย glucose ที่สูงขึ้นระหว่างการรักษามะเร็งสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่แย่ลงในกลุ่มตัวอย่างหลายกลุ่ม ผลกระทบต่อระดับน้ำตาลจากองค์ประกอบของสูตรอาหารจึงกลายเป็นประเด็นทางการแพทย์มากกว่าที่จะเป็นเพียงประเด็นทางโภชนาการหรือจิสติกส์เพียงอย่างเดียว[6, 7]
The cachexia paradox
บ่อยครั้งที่ cachexia ถูกรักษาทางการคลินิกว่าเป็นสภาวะที่ขาดแคลอรี แต่ชุดแหล่งข้อมูลเน้นย้ำว่าพยาธิกำเนิดของมันเกี่ยวข้องกับส่วนประกอบทางเมแทบอลิซึมและการอักเสบ การเปลี่ยนแปลงเมแทบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรตที่สำคัญใน cachexia รวมถึงการสร้าง glucose ใหม่ (gluconeogenesis) ที่เพิ่มขึ้นโดยใช้กรดอะมิโนและกรดแลกติก ร่วมกับภาวะดื้อต่ออินซูลิน และการสร้าง glucose ใหม่ที่เพิ่มขึ้นประกอบกับภาวะดื้อต่ออินซูลินในส่วนปลาย (peripheral insulin resistance) จะลดการใช้ glucose ในกล้ามเนื้อและส่งผลให้เกิดการสูญเสียกล้ามเนื้อ[1] ภาวะ cachexia ถูกเร่งโดย cytokines ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ และ cytokines เฉพาะชนิด (TNF-α, IL-6, IL-1, interferon-γ) ถูกอธิบายว่าสามารถกระตุ้นให้เกิด cachexia ได้[1] ดังนั้น สภาวะทางเมแทบอลิซึมของ cachexia จึงรวมถึงทั้งการใช้ glucose ที่บกพร่องในกล้ามเนื้อและการกระตุ้นการอักเสบ[1]
สิ่งนี้สร้างความย้อนแย้งสำหรับการสนับสนุนทางโภชนาการที่มีค่าดัชนีน้ำตาลสูง หากผู้ป่วย cachexia มีภาวะดื้อต่ออินซูลินและการใช้ glucose ในกล้ามเนื้อลดลง การส่งมอบคาร์โบไฮเดรตในปริมาณมากอาจส่งเสริมให้เกิด hyperglycemia และ hyperinsulinemia มากกว่าการใช้สารตั้งต้นในการสร้างเนื้อเยื่อ (anabolism) อย่างมีประสิทธิภาพโดยกล้ามเนื้อโครงร่าง ในขณะเดียวกันก็ไปพาดผ่านทางเดิน glucose/insulin ที่ส่งเสริมเนื้องอกตามที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้[1, 2, 6, 8] ชุดข้อมูลไม่ได้มีการทดลองโดยตรงที่แสดงว่า ONS ที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงทำให้ผลลัพธ์ของ cachexia แย่ลง ดังนั้นเรื่องนี้จึงยังคงเป็นความกังวลที่ตั้งอยู่บนพื้นฐานเชิงกลไกมากกว่าจะเป็นข้อกล่าวอ้างที่เป็นสาเหตุที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว[1, 2, 8] อย่างไรก็ตาม ตรรกะนี้มีความสอดคล้องทางการคลินิกเนื่องจาก cachexia ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยการขาดพลังงานเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง และมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงทางเมแทบอลิซึมและภาวะดื้อต่ออินซูลิน[1, 2]
หลักฐานการแทรกแซงใน cachexia และภาวะทุพโภชนาการยังบ่งชี้ว่า ประโยชน์ของการสนับสนุนทางโภชนาการไม่ได้เกิดขึ้นในทุกตัวชี้วัด ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษา 28 ชิ้น ดัชนีของการอักเสบและการทำงานของภูมิคุ้มกัน (โดยเฉพาะการติดเชื้อ, ภาวะแทรกซ้อน, ระดับ CRP ในพลาสมา และระดับ cytokine ในซีรั่ม) ดีขึ้นใน 65% ของการศึกษาที่เลือก ในขณะที่ดัชนีสถานะทางโภชนาการ, คุณภาพชีวิต และระยะเวลาการพักรักษาในโรงพยาบาลดีขึ้นในประมาณ 40% ของการศึกษา[1] ในการทดลองแบบสุ่ม 12 สัปดาห์เพื่อเปรียบเทียบอาหารเสริมชนิดรับประทานแบบ hypercaloric และ hyperproteic สองชนิดในผู้ป่วยมะเร็งที่มีน้ำหนักตัวลดลง การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีในผู้ป่วยทั้งหมดมีจำกัด: prealbumin เพิ่มขึ้น (p < 0.05) และ CRP ลดลง (p < 0.05) โดย HDL มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น (p = 0.06)[26] ข้อมูลเหล่านี้สนับสนุนแนวคิดที่ว่าการแทรกแซงทางโภชนาการสามารถลดทอนตัวบ่งชี้การอักเสบได้ในบางบริบท แต่มันยังเน้นย้ำว่าคำถามเรื่อง “แคลอรีที่ถูกต้อง” ยังคงเป็นคำถามปลายเปิด—โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเมแทบอลิซึมซึ่งการสัมผัส glucose อาจมีความสำคัญต่อทั้งชีววิทยาของโฮสต์และเนื้องอก[1, 6, 26]
Evidence on anti-inflammatory and low-glycemic alternatives
ชุดข้อมูลประกอบด้วย “ทางเลือก” หลายประเภท ตั้งแต่สูตรอาหารทางสายให้อาหารที่ปรับเปลี่ยนสารอาหารหลักและการปรับเปลี่ยนชนิดของคาร์โบไฮเดรต ไปจนถึงการแทรกแซงด้วยอาหารแบบองค์รวมและหลักฐานรูปแบบการบริโภคอาหารที่เชื่อมโยงอาหารต้านการอักเสบกับสัญญาณการรอดชีวิตที่ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ความแข็งแกร่งของหลักฐานแตกต่างกันไปตามประเภทของการแทรกแซง: ผลกระทบต่อระดับน้ำตาลของการปรับเปลี่ยนสารอาหารหลักได้รับการพิสูจน์โดยตรง ในขณะที่ตัวชี้วัดทางมะเร็งวิทยาที่ชัดเจน (การตอบสนองของเนื้องอก, การรอดชีวิตโดยไม่มีการดำเนินไปของโรค, การรอดชีวิตโดยรวม) สำหรับอาหารทางการแพทย์ที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำเฉพาะชนิดยังไม่ได้รับการกำหนดโดยตรงในแหล่งข้อมูลที่จัดเตรียมไว้[6, 8, 11, 12]
Low-carbohydrate and glycemia-targeted formula designs
แนวทางทางเลือกที่ใช้งานได้จริงและได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานภายในชุดข้อมูลคือ การปรับสมดุลสารอาหารหลักไปทางไขมันที่สูงขึ้นและคาร์โบไฮเดรตที่ต่ำลงเพื่อยับยั้ง dysglycemia ในหนูที่มีภาวะ hyperglycemia สารละลายอาหารทางสายที่มีไขมัน 50%/คาร์โบไฮเดรต 26% ช่วยลดการเพิ่มขึ้นของ glucose หลังการให้เมื่อเทียบกับสูตรที่มีไขมัน 20%/คาร์โบไฮเดรต 64%[12] ในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางลำไส้เล็กส่วนกลาง (jejunal-fed) ที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน สูตรอาหารที่จำกัดคาร์โบไฮเดรต/มีไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวสูงช่วยลดค่า AUC ของ reactive hypoglycemia และเพิ่มระดับ glucose ต่ำสุดเมื่อเทียบกับการให้อาหารกลุ่มควบคุม[11] สิ่งเหล่านี้แสดงให้เห็นร่วมกันว่า dysglycemia เป็นตัวแปรที่เกิดจากการรักษา (iatrogenic) ที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ อย่างน้อยก็ในบางส่วน ผ่านการออกแบบสูตรอาหาร[11, 12]
กลไกการออกแบบประการที่สองคือคุณภาพของคาร์โบไฮเดรตมากกว่าปริมาณคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด ในการศึกษาการทดแทนด้วย resistant maltodextrin สัดส่วนสารอาหารหลักของคาร์โบไฮเดรตในทุกสูตรถูกกำหนดให้คงที่ (คาร์โบไฮเดรต:โปรตีน:ไขมัน 52:16:32) แต่แหล่งคาร์โบไฮเดรตเปลี่ยนจาก tapioca maltodextrin บวก sucrose ไปเป็นการเพิ่มสัดส่วนของ resistant maltodextrin และการเปลี่ยนแปลงนี้ช่วยลดระดับสูงสุดของ insulin และค่า AUC ลงอย่างมาก (เช่น การลดลง 33.12% ของค่า AUC ของ insulin สำหรับสูตรที่มีการทดแทนสูงกว่า)[22] สิ่งนี้บ่งชี้ว่า แม้จะไม่ลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตเป็นกรัม การเปลี่ยนไปสู่ชนิดของคาร์โบไฮเดรตที่ย่อยช้ากว่า/มีหน้าที่เฉพาะ (functional carbohydrate) สามารถลดการสัมผัส insulin ได้ ซึ่งมีความสำคัญเมื่อพิจารณาจากบทบาทส่งเสริมเนื้องอกที่เกิดจากการส่งสัญญาณของ insulin/IGF[6, 7, 9, 22]
โปรโตคอลเฉพาะด้านมะเร็งวิทยายังระบุอย่างชัดเจนถึงแรงจูงใจในการออกแบบ ONS แบบ “high-energy–low-carbohydrate” ที่ปรับแต่งมาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งที่ขาดสารอาหาร โดยอธิบายว่าอุดมไปด้วยส่วนประกอบสารอาหารเสริมภูมิคุ้มกัน (immunonutrient) และสมมติฐานว่าจะช่วยปรับปรุงการปฏิบัติตามคำแนะนำ (adherence) และประสิทธิภาพเมื่อเทียบกับคำแนะนำ ONS ทั่วไปสำหรับภาวะทุพโภชนาการที่สัมพันธ์กับโรค[2] แม้จะไม่ได้ระบุข้อมูลผลลัพธ์ในส่วนที่คัดมา แต่การมีอยู่ของโปรโตคอลนี้สนับสนุนความเป็นไปได้และความเป็นไปได้ทางการคลินิกของการลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตอย่างจงใจในสูตรอาหารที่เน้นมะเร็งวิทยาในฐานะหลักการออกแบบที่ควรค่าแก่การทดสอบทางคลินิก[2]
Anti-inflammatory dietary patterns
หลักฐานรูปแบบการบริโภคอาหารในชุดข้อมูลสนับสนุนความสำคัญทางการคลินิกของรูปแบบการรับประทานอาหารต้านการอักเสบหลังการวินิจฉัยโรคมะเร็ง ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III อาหารที่มีลักษณะส่งเสริมการอักเสบอย่างมากสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเสียชีวิตที่สูงขึ้น 87% เมื่อเทียบกับอาหารที่ต้านการอักเสบอย่างมาก แม้ว่าการรอดชีวิตโดยไม่มีโรคจะไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญก็ตาม[15] การวิเคราะห์ดัชนีการอักเสบจากอาหารหลังการวินิจฉัยในทำนองเดียวกันรายงานว่า อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุเพิ่มขึ้นตามรูปแบบการบริโภคอาหารที่ส่งเสริมการอักเสบมากขึ้น รวมถึงค่า HR ที่ 1.18 (Q4:Q1) สำหรับการให้คะแนนจากอาหารเพียงอย่างเดียว และ 1.63 เมื่อรวมอาหารบวกกับอาหารเสริม[16]
ชุดข้อมูลยังรวมถึงการทดลองแบบสุ่มของการบริโภคอาหารแบบพืชเป็นหลักและเป็นอาหารไม่ขัดสี (whole-food, plant-based diet) ในผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย (ระยะที่ 4) ซึ่งแสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สอดคล้องกับการลดลงของการอักเสบและการส่งสัญญาณที่สัมพันธ์กับเนื้องอก ผู้เข้าร่วมถูกสุ่มให้รับการแทรกแซงด้วยอาหารแบบ whole-food, plant-based (n = 20) เทียบกับการดูแลตามปกติ (n = 10) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ พบว่า TNF-α ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในสัปดาห์ที่ 8 (P < .05), leptin ลดลงในสัปดาห์ที่ 4 และ 8 (P < .001) และตัวบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก CA15-3 และ VEGF-C ลดลงในสัปดาห์ที่ 8 (ทั้งคู่ P < .05) โดยผู้วิจัยสรุปว่าอาหารนี้สัมพันธ์กับการลดลงของการอักเสบและตัวบ่งชี้เนื้องอก ซึ่งบ่งชี้ถึงศักยภาพในการลดการอักเสบและชะลอการดำเนินไปของโรค[14] แม้ว่าการทดลองนี้จะมีระยะเวลาสั้นและมุ่งเน้นไปที่ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ แต่มันแสดงให้เห็นว่าการแทรกแซงรูปแบบการบริโภคอาหารสามารถทำได้จริงและสามารถเปลี่ยนแปลงตัวบ่งชี้การอักเสบที่เกี่ยวข้องกับชีววิทยามะเร็งได้อย่างชัดเจน[14]
หลักฐานจากผู้รอดชีวิตในระยะยาวถูกนำเสนอโดยสรุปกลุ่มตัวอย่างไปข้างหน้าซึ่งรายงานว่า การปฏิบัติตามอาหารเพื่อสุขภาพของโลก (planetary health diet) ในระดับที่สูงขึ้นสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและจากมะเร็งโดยเฉพาะในผู้รอดชีวิตจากมะเร็ง และมีความสัมพันธ์กับการอักเสบทั่วร่างกายที่ต่ำกว่า โดยมีกรอบการทำงานเชิงกลไกว่าการอักเสบอาจเอื้อต่อสภาวะสำหรับการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งและการสร้างหลอดเลือดใหม่ (angiogenesis)[17] ชิ้นส่วนจากการสังเกตและการทดลองเหล่านี้สนับสนุนการเปลี่ยนความคิดในด้านโภชนาการมะเร็งวิทยาจาก “แคลอรีเพียงอย่างเดียว” ไปสู่ “ศักยภาพการอักเสบของอาหารและบริบททางเมแทบอลิซึม” แม้ว่าการอนุมานความเป็นเหตุเป็นผลจะยังคงจำกัดสำหรับตัวชี้วัดหลายตัวก็ตาม[14–16]
Omega-3 fatty acids and polyphenols
ภายในวรรณกรรม ONS และสูตรอาหารทางสายให้อาหารที่สรุปไว้ในชุดข้อมูล กรดไขมัน omega-3 (โดยเฉพาะ EPA และ DHA) ปรากฏบ่อยครั้งในฐานะส่วนประกอบเชิงหน้าที่ที่เติมเข้าไป ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษา 28 ชิ้น มี 19 ชิ้น (68%) ใช้ ONS ที่มี n-3 fatty acids หรือ fish oil และ 9 ชิ้นระบุถึงการยับยั้งการตอบสนองต่อการอักเสบ[1] โปรโตคอลการทดลองทางคลินิกระบุเชิงกลไกว่า EPA สามารถลดการอักเสบและมีศักยภาพในการปรับสถานะทางโภชนาการ/องค์ประกอบของร่างกาย และอาหารที่อุดมด้วยกรดไขมัน omega-3 จะช่วยปรับการทำงานของกระบวนการอักเสบ (inflammatory cascade) ในเชิงลบ[2] การวิเคราะห์สูตรอาหารเชิงพรรณนารายงานว่า ปริมาณ EPA+DHA มีอยู่ใน 46% ของสูตรอาหารมาตรฐาน (n = 29) และ 45.5% ของสูตรอาหารเฉพาะโรคมีการเติม EPA และ DHA ที่น่าสังเกตคือ สูตรอาหารสำหรับมะเร็งและการผ่าตัดทั้งหมดในการวิเคราะห์นั้นมีการเติม EPA และ DHA ในขณะที่ไม่มีสูตรอาหารสำหรับโรคไตหรือโรคปอดที่มีสารเหล่านี้[3] ตัวอย่างฉลาก ONS เฉพาะทางมะเร็งวิทยารายงานปริมาณ EPA และ DHA ต่อ 100 mL (EPA 601 mg; DHA 298 mg) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการส่งมอบปริมาณ omega-3 ที่มีความหมายทางการคลินิกผ่านอาหารทางการแพทย์[4]
สำหรับ polyphenols ชุดข้อมูลส่วนใหญ่ให้ข้อความเชิงกลไกมากกว่าผลลัพธ์ทางมะเร็งวิทยาเชิงปริมาณ การทบทวนเชิงกลไกระบุว่า resveratrol ถูกอธิบายว่าเป็นสารเลียนแบบการจำกัดแคลอรี (calorie restriction mimic) ที่ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์และการสร้างหลอดเลือดของเนื้องอกโดยการเพิ่มกลไกการตรวจตราทางภูมิคุ้มกัน และสามารถทำหน้าที่เป็นสารปรับภูมิคุ้มกัน (immunomodulator) และสารช่วยเพิ่มความไวต่อเคมีบำบัด (chemosensitizing agent) ซึ่งปรับปรุงการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดที่ใช้ IL-2 ใน melanoma และ neuroblastoma แต่ไม่ได้มีการระบุขนาดของผลลัพธ์ (effect sizes) เชิงปริมาณไว้ในส่วนที่คัดมา[8] เมื่อพิจารณาข้อจำกัดนี้ polyphenols จึงสามารถอภิปรายได้ในฐานะส่วนประกอบเสริมที่มีความเป็นไปได้ทางชีวภาพ แต่ชุดข้อมูลปัจจุบันไม่ได้สนับสนุนข้อกล่าวอ้างถึงผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับโภชนาการทางการแพทย์ที่เสริมด้วย polyphenol[8]
Blueprint for a metabolically compatible oncology medical food
พิมพ์เขียวที่สามารถพิสูจน์ได้ทางวิทยาศาสตร์ โดยจำกัดอยู่เพียงสิ่งที่ได้รับการสนับสนุนโดยตรงในชุดข้อมูล จะเน้นไปที่เสาหลักในการออกแบบสี่ประการ: (i) การลดผลกระทบต่อระดับน้ำตาล (glycemic impact) โดยการลดเปอร์เซ็นต์คาร์โบไฮเดรตและ/หรือการเปลี่ยนชนิดของคาร์โบไฮเดรต, (ii) การเพิ่มพลังงานที่มาจากไขมัน—โดยเฉพาะไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวในบางบริบท, (iii) การรวมแหล่ง fiber ที่อาจช่วยชะลอการดูดซึมและปรับการตอบสนองต่อระดับน้ำตาล และ (iv) การพิจารณาการรวม omega-3 ในฐานะส่วนประกอบเชิงหน้าที่ต้านการอักเสบทั่วไปที่ใช้ในสูตรอาหารที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งวิทยา
ประการแรก การลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตและเพิ่มปริมาณไขมันสามารถยับยั้งการพุ่งสูงขึ้นของระดับน้ำตาลในโมเดล hyperglycemia ดังที่แสดงโดยการเพิ่มขึ้นของ glucose หลังการให้ที่ต่ำกว่าด้วยไขมัน 50%/คาร์โบไฮเดรต 26% เทียบกับไขมัน 20%/คาร์โบไฮเดรต 64% ในหนูที่มี hyperglycemia ที่ถูกกระตุ้นโดย dexamethasone[12] หลักฐานการให้อาหารทางลำไส้เล็กส่วนกลาง (jejunal feeding) ในมนุษย์ในทำนองเดียวกันสนับสนุนว่า การจำกัดคาร์โบไฮเดรตด้วยไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวสูงสามารถปรับปรุงความเสถียรของระดับน้ำตาล ลดภาระของ reactive hypoglycemia และเพิ่มค่าระดับน้ำตาลต่ำสุดเมื่อเทียบกับการให้อาหารกลุ่มควบคุม[11] ประการที่สอง การเปลี่ยนชนิดของคาร์โบไฮเดรตไปสู่ resistant maltodextrin สามารถลดระดับสูงสุดของ insulin และการสัมผัส insulin โดยรวมได้โดยไม่ต้องเปลี่ยนสัดส่วนสารอาหารหลัก (52:16:32) ซึ่งบ่งชี้ว่าคุณภาพของคาร์โบไฮเดรตเป็นเป้าหมายที่เป็นไปได้สำหรับการปรับจูนทางเมแทบอลิซึม[22]
ประการที่สาม การสำรวจสูตรอาหารทางสายให้อาหารแสดงให้เห็นว่า แหล่งคาร์โบไฮเดรตมักรวมถึง maltodextrin และน้ำเชื่อมข้าวโพดควบคู่ไปกับคาร์โบไฮเดรตประเภท prebiotic เช่น fructo-oligosaccharides และ inulin และ 46% ของสูตรอาหารเฉพาะโรคมีเส้นใยที่ละลายน้ำได้จาก non-starch polysaccharides (รวมถึง inulin, guar gum, oats และ FOS) พร้อมกับเส้นใยที่ไม่ละลายน้ำจาก resistant starch และ lignin[3] แม้ว่าสิ่งนี้จะไม่ได้กำหนดประโยชน์ทางการคลินิกในผลลัพธ์ด้านมะเร็งวิทยา แต่มันแสดงให้เห็นว่าการรวม fiber เป็นสิ่งที่ทำได้ทั่วไปและเป็นไปได้ทางเทคนิคในการออกแบบสูตรอาหาร และเป็นเครื่องมือที่สมเหตุสมผลสำหรับการปรับระดับน้ำตาลและลำไส้ภายใต้ข้อจำกัดของสูตรอาหาร[3]
ประการที่สี่ การรวม omega-3 ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในสูตรอาหารและการทดลองที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งวิทยา: 68% ของ ONS ในการทบทวนการศึกษา 28 ชิ้นมี n-3 fatty acids หรือ fish oil และสูตรอาหารสำหรับมะเร็ง/การผ่าตัดในการวิเคราะห์ของยุโรปทั้งหมดมี EPA/DHA ซึ่งสนับสนุน omega-3 ในฐานะทางเลือกการออกแบบเพื่อต้านการอักเสบที่ใช้งานได้จริงในโภชนาการทางการแพทย์ด้านมะเร็งวิทยา[1, 3] เหตุผลเชิงกลไกถูกระบุไว้อย่างชัดเจนในข้อความของโปรโตคอลว่า EPA สามารถลดการอักเสบ และอาหารที่อุดมด้วย omega-3 จะปรับกระบวนการอักเสบในเชิงลบ[2]
เนื่องจากชุดข้อมูลไม่ได้ให้ผลลัพธ์ด้านมะเร็งวิทยาเปรียบเทียบโดยตรงสำหรับอาหารทางการแพทย์ที่มี “ดัชนีน้ำตาลต่ำ” เทียบกับ “มาตรฐานที่มีดัชนีน้ำตาลสูง” พิมพ์เขียวนี้จึงควรถูกตีความว่าเป็นสมมติฐานการออกแบบที่มีเหตุผลและได้รับข้อมูลจากหลักฐาน มากกว่าที่จะเป็นมาตรฐานการรักษาที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว[2, 11, 12] คำแนะนำที่สามารถปกป้องได้ดีที่สุดคือการถือว่าตัวเลือกองค์ประกอบเหล่านี้เป็นมาตรการแทรกแซงที่ควรได้รับการทดสอบ มากกว่าจะเป็นการบำบัดที่จัดตั้งขึ้นแล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperglycemia หรือภาวะดื้อต่ออินซูลินที่ได้รับการบันทึกไว้ ซึ่งมีหลักฐานจากการสังเกตเชื่อมโยงการสัมผัส glucose กับผลลัพธ์ที่แย่ลง[6–8]
Why the status quo persists
ภายในชุดหลักฐานที่จัดเตรียมไว้ ไม่มีการวิเคราะห์โดยตรงเกี่ยวกับสิ่งจูงใจทางเศรษฐกิจ, ต้นทุนการผลิต หรือความเฉื่อยทางกฎระเบียบ ดังนั้นข้อกล่าวอ้างที่รุนแรงเกี่ยวกับ “สาเหตุ” ที่สูตรอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงเป็นหลักจึงครอบงำตลาดจึงไม่สามารถทำได้จากแหล่งข้อมูลเหล่านี้เพียงอย่างเดียว[3, 18] อย่างไรก็ตาม ชุดข้อมูลได้บันทึกปัจจัยขับเคลื่อนในทางปฏิบัติหลายประการที่มีความเป็นไปได้ในการกำหนดตัวเลือกของสูตรอาหาร
ประการแรก คาร์โบไฮเดรตได้รับการอธิบายอย่างชัดเจนว่าเป็นแหล่งพลังงานที่ใหญ่ที่สุดในสูตรอาหารทางสายให้อาหาร และเป็น “แหล่งพลังงานหลัก” ในรูปแบบของ polysaccharides และ glucose ในคำอธิบายสูตรอาหาร ซึ่งสะท้อนถึงสถาปัตยกรรมสูตรอาหารทั่วไปมากกว่าที่จะเป็นการออกแบบผลิตภัณฑ์ในกลุ่มเฉพาะที่พิเศษ[3] ประการที่สอง สื่อการสอนระบุว่าน้ำตาลเชิงเดี่ยว (sucrose และ glucose) ช่วยเพิ่มรสชาติของอาหารเสริมชนิดรับประทาน ซึ่งเป็นข้อควรพิจารณาในทางปฏิบัติในผู้ป่วยที่มีความอยากอาหารน้อยและการเปลี่ยนแปลงการรับรส แม้ว่ามันจะเพิ่ม osmolality ก็ตาม[18] ประการที่สาม การใช้ maltodextrins และ glucose polymers อื่นๆ อย่างกว้างขวางในการจัดหาคาร์โบไฮเดรตเพื่อสนับสนุนทางโภชนาการถูกอธิบายว่าเป็นแนวทางปฏิบัติทั่วไป ซึ่งตอกย้ำว่าส่วนผสมคาร์โบไฮเดรตที่ออกฤทธิ์เร็วฝังตัวอยู่ในชุดเครื่องมือสูตรอาหารมาตรฐาน[18]
ประการสุดท้าย ความจำเป็นทางการคลินิกในการส่งมอบแคลอรีและโปรตีนอย่างรวดเร็วในผู้ป่วย cachexia นั้นมีความสำคัญมาก เมื่อพิจารณาจากความชุกของกลุ่มอาการและการมีส่วนร่วมต่ออัตราการเสียชีวิต และเมื่อพิจารณาว่า cachexia เกี่ยวข้องกับภาวะสมดุลพลังงาน/โปรตีนที่เป็นลบเรื้อรัง[1, 2] ในสภาวะดังกล่าว สูตรอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตเป็นหลักอาจยังคงอยู่เพราะมีความคุ้นเคย หาได้ง่าย และได้รับการออกแบบมาให้ถูกปากและมีความหนาแน่นของพลังงานสูง แม้ว่าผลกระทบทางเมแทบอลิซึมและทางมะเร็งวิทยาของค่าไกลซีมิกจะยังไม่ได้รับการจัดการอย่างสมบูรณ์ในการทดลองที่มุ่งเน้นผลลัพธ์ภายในชุดข้อมูลที่จัดเตรียมไว้[1, 2, 8, 18]
Conclusions and recommendations
ชุดข้อมูลสนับสนุนความกังวลทางการคลินิกที่สอดคล้องกัน: ONS มาตรฐานและสูตรอาหารทางสายให้อาหารเชิงพาณิชย์มักใช้คาร์โบไฮเดรตเป็นแหล่งพลังงานหลัก ซึ่งมักผ่านทาง maltodextrin และคาร์โบไฮเดรตอื่นๆ ที่เพิ่มระดับน้ำตาล และตัวอย่างฉลากแสดงสัดส่วนพลังงานจากคาร์โบไฮเดรตประมาณ ~45–47% พร้อมปริมาณน้ำตาลที่มีนัยสำคัญต่อปริมาตรหน่วยบริโภค[3–5] ในขณะเดียวกัน กรอบการทำงานเชิงกลไกเชื่อมโยงความพร้อมใช้งานของ glucose ที่สูงและ hyperglycemia กับการสลายกลูโคสที่เพิ่มขึ้น (Warburg biology), การแสดงออกที่สูงขึ้นของเอนไซม์สลายกลูโคส และการส่งสัญญาณส่งเสริมเนื้องอก ในขณะที่การส่งสัญญาณของ insulin/IGF-1 มีความเชื่อมโยงเชิงกลไกกับการแบ่งตัว, การอยู่รอด และโปรแกรมการเจริญเติบโตที่ขับเคลื่อนโดย mTOR[2, 6, 8, 9] ในทางคลินิก hyperglycemia สัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตที่แย่ลงซ้ำแล้วซ้ำเล่าในกลุ่มตัวอย่างและสภาวะมะเร็งวิทยาเฉพาะด้าน รวมถึงมะเร็งเต้านมระยะลุกลามและ glioblastoma และได้รับการสนับสนุนโดยการวิเคราะห์อภิมานจากการศึกษาแปดชิ้น แม้ว่าจะมีผลลัพธ์ที่เป็นลบในการศึกษาอย่างน้อยหนึ่งชิ้นในกลุ่มตัวอย่างมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจาย[6–8, 24]
สำหรับ cachexia ความย้อนแย้งที่สำคัญคือ ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะได้รับอาหารสูตรแคลอรีสูงมากที่สุดคือกลุ่มที่มีลักษณะของภาวะดื้อต่ออินซูลิน, การสร้าง glucose ใหม่เพิ่มขึ้น, การกระตุ้น cytokine ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ และชีวเคมีการอักเสบที่ผิดปกติ (รวมถึง CRP ที่เพิ่มขึ้น)[1] ในผู้ป่วยดังกล่าว “การส่งมอบแคลอรี” และ “ความเข้ากันได้ทางเมแทบอลิซึม” ควรได้รับการปฏิบัติเสมือนเป็นเป้าหมายทางการคลินิกที่ควบคู่กัน ไม่ใช่ปรัชญาที่แข่งขันกัน เพราะการขาดพลังงานเพียงอย่างเดียวไม่ได้อธิบายพยาธิกำเนิดของ cachexia ในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง และการเปลี่ยนแปลงทางเมแทบอลิซึมเป็นหัวใจสำคัญ[2]
ตามหลักฐานที่มีอยู่ ณ ที่นี้ คำแนะนำที่สามารถดำเนินการได้จริงที่สุดและได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานคือ:
- แพทย์ควรเฝ้าติดตามภาวะ dysglycemia (เช่น การสัมผัสค่าเฉลี่ยของ glucose) อย่างแข็งขันระหว่างการสนับสนุนทางโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง เมื่อพิจารณาจากความสัมพันธ์ในกลุ่มตัวอย่างระหว่างค่าเฉลี่ย glucose ที่สูงขึ้นและการรอดชีวิตที่แย่ลงในมะเร็งบางชนิด และความสามารถที่ได้รับการพิสูจน์แล้วของส่วนประกอบสารอาหารหลักในสูตรอาหารที่ส่งผลต่อพลวัตของระดับน้ำตาล[6, 7, 11, 12]
- นักวิจัยด้านโภชนาการคลินิกควรให้ความสำคัญกับการทดลองแบบสุ่มเพื่อเปรียบเทียบสูตรอาหารที่ปรับจูนทางเมแทบอลิซึม (คาร์โบไฮเดรตต่ำกว่า และ/หรือเปลี่ยนชนิดของคาร์โบไฮเดรต, ไขมันสูงขึ้นรวมถึงไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว, พร้อมการรวม fiber ที่เป็นไปได้) กับสูตรอาหารมาตรฐาน โดยมีตัวชี้วัดที่รวมถึงการควบคุมระดับน้ำตาล, ตัวบ่งชี้การอักเสบ (เช่น CRP, cytokines), องค์ประกอบของร่างกาย, ผลลัพธ์ด้านการทำงาน และการรอดชีวิตหากเป็นไปได้[1, 2, 11, 12, 26]
- นวัตกรรมสูตรอาหารควรได้รับการปฏิบัติในฐานะการสัมผัสทางการรักษาที่ปรับเปลี่ยนได้ มากกว่าที่จะเป็นสินค้าคงที่ ชุดข้อมูลแสดงให้เห็นว่าการทดแทนด้วย resistant maltodextrin สามารถลดการสัมผัส insulin ได้ประมาณ 33% โดยไม่ต้องเปลี่ยนสัดส่วนสารอาหารหลัก และสารละลายอาหารทางสายที่มีไขมันสูงกว่า/คาร์โบไฮเดรตต่ำกว่าสามารถลดการเพิ่มขึ้นของ glucose หลังมื้ออาหารในโมเดล hyperglycemia ได้[12, 22]
- ในขณะเดียวกัน รูปแบบการบริโภคอาหารต้านการอักเสบดูเหมือนจะมีความเกี่ยวข้องหลังการวินิจฉัยโรคมะเร็ง: ดัชนีอาหารส่งเสริมการอักเสบสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักและในกลุ่มตัวอย่างหลังการวินิจฉัย และการแทรกแซงระยะสั้นแบบสุ่มด้วยอาหาร whole-food, plant-based ในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายแสดงให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของตัวบ่งชี้การอักเสบและเนื้องอกตลอด 8 สัปดาห์[14–16] แม้ว่าการค้นพบเหล่านี้จะไม่ได้แทนที่ความต้องการอาหารทางการแพทย์ในผู้ป่วยที่ขาดสารอาหารโดยตรง แต่พวกมันย้ำเตือนว่าความเพียงพอของแคลอรีไม่ควรถูกดำเนินการโดยไม่พิจารณาบริบททางเมแทบอลิซึมและการอักเสบที่แคลอรีเหล่านั้นถูกส่งมอบเข้าไป[14, 16]
